Intravaskularna diseminirana koagulacija (VDC) ili diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) je više od procesa stvaranja krvnog ugruška u mikrocirkulaciji. To je dinamičan biološki proces u kojem sudjeluju razni kemijski i fiziološki mehanizmi.
DIC započinje prodiranjem protromboplastinskog faktora u krvotok; evoluira u stadij slobodnog trombina u cirkulaciji, koji potiče agregaciju trombocita i stvaranje fibrina; fibrin oblikuje ili ne tvori trombozu u kapilarama, arteiolima ili venulama različitih organa. DIC je povezan s aktivacijom fibrinolitičkog sustava, koji uključuje lizu fibrina i oslobađanje u plazmu produkata razgradnje fibrina (FDP); taj proces je praćen teškom vazomotornom reakcijom i ne završava se dok se hemostatski mehanizam i vazomotorni aparat ne vrate u normalu i posljednji produkti degradacije fibrina nisu nestali iz krvi (McKay). S kliničkog stajališta ovi poremećaji uzrokuju difuzne krvarenja i trombozu.
DIC nije neovisna cjelina, već sindrom koji se javlja kod druge bolesti ili drugog sindroma. McKay je definirao DIC kao "posredni mehanizam bolesti". Unatoč činjenici da je ona uvijek sekundarna, prateći glavni patološki proces, ICE je također sposoban proizvesti patološke promjene.
Ovaj sindrom, u kojemu primjećujemo „paradoksalnu“ kombinaciju tromboze i krvarenja, dobio je različita imena: koagulacija potrošnje, sindrom defibrinacije, difuzna intravaskularna tromboza, sekundarna fibrinoliza, sindrom intravaskularne koagulacije, fibrinoliza. Najčešće korišteni izraz je intravaskularna diseminirana koagulacija.
Biološki i klinički učinci intravaskularne koagulacije određeni su trajanjem, težinom, lokalizacijom i stupnjem aktivacije koagulacije krvi. Ti čimbenici uzrokuju jednu ili drugu epizodu, značajnu ili ne-značajnu s kliničkog gledišta. Koagulacija krvi u mikrocirkulaciji može biti akutna i diseminirana, akutna i kronična, lokalna i diseminirana ili kronična i lokalna.
Etiopatogeneza diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC)
DIC je zabilježen zajedno s dolje navedenim bolestima. Njihov popis nije konačan. Stvarna osjetljivost sindroma nije poznata. DIC je čest kod akušerskih komplikacija; kod drugih bolesti (hemolitička anemija, autoimune bolesti) pojavljuje se slučajno.
Neki etiološki agensi, kao što su tkivni tromboplastin, proteolitički enzimi iz otrova, izravno uzrokuju DIC. Drugi čimbenici, kao što su bakterijski endotoksin, imunološki kompleksi, različite čestice agensa indirektno uzrokuju ovaj sindrom; oni djeluju oslobađanjem ili aktiviranjem određenog "posrednika". Izvori medijatora su: trombociti, granulociti, eritrociti, vaskularni endotel, tkiva.
Prokoagulativni stimulansi mogu djelovati na različitim stupnjevima koagulacijskog procesa (Rappaport,):
1) neki zmijski otrov uzrokuje izravno pretvaranje fibrinogena u fibrin;
2) druge tvari djeluju kao tkivni tromboplastin za aktiviranje vanjskog sustava koagulacije. Tako se proces ICE počinje razvijati kod teških ozljeda tkiva, kirurških intervencija koje oduzimaju vrijeme, osobito na organima bogatim tromboplastinom (pluća, maternica), malignim tumorima (rak pluća, gušterača, prostata, želudac), u akutnim leukemijama, raku želuca, i kod akutne leukemije (maligni tumori, rak želuca, rak želuca)., neinfektivne komplikacije trudnoće (prerano odbacivanje posteljice, embolija s amnionskom tekućinom, smrt fetusa u maternici);
3) ICE proces može biti posljedica kontakta krvi s površinama koje mogu uzrokovati djelovanje unutarnjeg koagulacijskog sustava. Široke endotelne lezije kod meningokokne infekcije, vaskulitis, uključuju kontakt krvi s kolagenom i drugim subendotelnim strukturama. Kolagen aktivira, s jedne strane, F. XII, as druge strane uzrokuje adhezivnost i agregaciju trombocita.
Fibrin deponiran unutar krvnih žila uzrokuje, zbog anoksije koju izaziva, pojavu endotelnih lezija; Ovaj mehanizam objašnjava postojanje DIC-a u plućnoj emboliji i opekotinama.
Kontakt krvi sa stranim površinama tijekom ekstrakorporalne cirkulacije može također pokrenuti unutarnji koagulacijski sustav.
4) Endotoksinski gram-negativni agensi, jedan od glavnih uzroka ICE u ljudi, zauzima posebno mjesto u pojavi intravaskularne koagulacije. Mehanizam kojim endotoksin inducira zgrušavanje još nije u potpunosti razjašnjen; najnoviji podaci su sljedeći:
a) aktiviranje kontaktnih faktora (XII);
b) interakcija s granulocitima i oslobađanje materijala kao što je tkivni tromboplastin;
c) otpuštanje faktora trombocita: faktor trombocita 3 i trombocitni antiheparinski faktor 4, taloženje topljivih kompleksa monomera fibrina s FDP;
d) oštećenje endotelnih stanica, što uključuje aktivaciju unutarnjeg koagulacijskog sustava;
e) aktiviranje sustava komplementa (Miiller-Berghaus).
Jedan od najtemeljitije istraženih eksperimentalnih uzoraka ICE, generalizirana klasična Schwartzmanova reakcija (RSG), izaziva se u zecu dvije intravenske injekcije endotoksina gram-negativnih bacila na udaljenosti od 24 sata. RSG je rezultat dviju epizoda akutne diseminirane intravaskularne koagulacije i karakterizirana je trombozom mikrocirkulacije, a posebno trombozom glomerularnih kapilara, koja traje dovoljno dugo da uzrokuje bilateralnu renalno-kortikalnu nekrozu.
5) Drugi mehanizam koji uzrokuje DVS su reakcije antigen-antitijelo. Imunološki kompleksi inficiraju trombocite i dovode do oslobađanja faktora trombocita 3 i 4. Reakcije antigen-antitijelo odgovorne su za pojavu DIC-a, što komplicira alergijske reakcije na lijekove, anafilaktički šok i odbacivanje transplantata.
Kliničke situacije povezane s DIC-om (Merskey)
a) Akutni ICE:
1) Šok:
hemoragije
posttraumatski
kardiogenskog
anafilaktički
septikemija sa šokom, s gram-negativnim agensima (meningokoka, Esch. coli, Pseudomonas, itd.) ili gram-pozitivnim (pneumokok, stafilokoki, streptokoki)
2) Akutna intravaskularna fibrinoliza: transfuzije s nekompatibilnom krvlju; teška hemoglobinemija s: utapanjem malarije, apsorpcijom jakih kiselina
3) Purpura fulminans
4) Akutne virusne infekcije
5) Opstetrijske komplikacije: abruptio placenta embolija s septičkim abortusom plodne vode
6) Masivna plućna embolija
7) Anseurizma disekcije
8) Burns
9) Kirurške intervencije (posebno na plućima, maternici, gušterači, prostati)
10) Akutna anoksija (srčani zastoj s reanimacijom)
11) Toplinski udar
12) Ugriz od otrovnih zmija
13) Nakon ekstrakorporalne cirkulacije
14) Ispuštanje transplantata organa
b) Subakutni ICE:
1) Maligne bolesti:
metastazirao rak
akutna leukemija (promyelocytic i druge vrste)
rabdomiosarkom
2) Opstetrijski uzroci: Zadržavanje mrtvog fetusa
3) aneurizma aorte
c) Kronični ICE:
1) Giant hemangioma
2) Hemangioendoteliom
3) Masivna kavernozna transformacija krvnih žila (venski spleno-portalni sustav).
Na slici je prikazan patofiziološki mehanizam DIC-a. Mehanizmi koji uzrokuju DIC djeluju normalnom hemostazom. Bez obzira na izvorni mehanizam, koagulacijski stimulus, u svojoj amplitudi i trajanju, premašuje mogućnosti normalnog kontrolnog mehanizma tijela: aktivnost antitrombina (antitrombin III), klirens, makrofagni sustav, održavanje odgovarajuće vaskularne perfuzije (Wintrobe i suradnici).
Trombin, koji se pojavljuje u cirkulaciji, dovodi do konverzije fibrinogena u fibrin i do njegovog taloženja u malim krvnim žilama. Istovremeno se navodi smanjenje fibrinogena, trombocita i drugih faktora zgrušavanja (II, V, VIII, XIII), kao posljedica njihove uporabe. U isto vrijeme, razina antitrombina III (AT III) se smanjuje zbog prekomjerne upotrebe inhibitora u prisutnosti povišene razine trombina (Bick).
Fibrin, deponiran na razini mikrocirkulacije, zbog lokalne hipoksije, dovodi do oslobađanja aktivatora plazminogena iz endotela, uzrokujući lokalnu sekundarnu fibrinolizu. Plazmin lizira fibrin u različite fragmente. Proizvodi razgradnje fibrina (FDP) imaju različita antikoagulantna svojstva (antitrombin VI), inhibiraju polimerizaciju fibrina, dovode do formiranja strukturno abnormalnih polimera, inhibiraju funkciju trombocita, uzrokuju plućnu vazokonstrikciju. FDP formira topive komplekse s fibrinskim monomerima, što se smatralo krajnjim obrambenim mehanizmom protiv okluzije krvnih žila. Rijetko se vidi sustavna fibrinoliza.
Proces, u pravilu, ima lokalni karakter, ograničen je na mikrocirkulaciju i igra ulogu mehanizma u okviru homeostaze (Wintrobe i sur.).
Tijekom ICE, veliki broj aktivatora i koagulacijskih produkata uzrokuje tzv. "Autologni blok" funkciju čišćenja makrofagnog sustava. S ovom funkcijom makrofagni sustav, a posebno Kupffer-ove stanice, uklanjaju se kao sredstva inicijatora koagulacije (tkivni tromboplastin, endotoksin, kompleksi angiten-antitijela, stromi eritrocita) i koagulacijske produkte (slobodni fibrin, FDP i njihovi kompleksi s fibrinskim monomerima, trombocitima). 3). Hepatociti uklanjaju aktivirane faktore IX, X i XI (Deykin).
DIC predstavlja uzorak ubrzanog preokreta čimbenika zgrušavanja, čija je razina u plazmi rezultat razlike između brzine njihovog uništenja i resinteze. Nakon početnog razdoblja osiromašenja, postoji razdoblje oporavka koje karakterizira prekomjerna proizvodnja čimbenika (fenomen "rebound") (Mckay).
Krajnji rezultat određen je dinamičnom igrom između različitih patoloških procesa i kompenzacijskih mehanizama: taloženje fibrina u usporedbi s fibrinolizom; smanjivanje faktora koagulacije i trombocita u usporedbi s njihovom sintezom; proizvodnja fibrina u usporedbi s klirensom fibrina, FDP i drugim proizvodima koagulacije.
Kliničke posljedice pojave sindroma uključuju:
1) teški hemoragijski sindrom zbog konzumacije trombocita, faktora koagulacije i prisutnosti FDP-a s antikoagulantnim svojstvima;
2) duboka promjena funkcija nekih organa zbog ozbiljnih ishemijskih promjena tkiva nastalih uslijed postojanja fibrinskih naslaga u mikrocirkulaciji. Brojni faktori, uključujući adrenergički sustav, vazoaktivni amini iz trombocita igraju važnu ulogu u poželjnoj lokalizaciji fibrina u određenim organima.
Fenomen lokalizacije djeluje kao bilateralna renalno-kortikalna nekroza u humanim ekvivalentima Schwartzmanove reakcije, adrenalno krvarenje tijekom meningokoknih infekcija, želučana erozija u bolesnika s ozljedom mozga, šok pluća nakon teških ozljeda;
3) mikroangiopatska hemolitička anemija;
4) opterećivanje stanja šoka, nakon čega slijedi njegova evolucija do ireverzibilne faze zbog blokade mikrocirkulacije.
Diseminirana intravaskularna koagulacija
Disseminirani sindrom intravaskularne koagulacije (DIC) je stečeni trombohemoragijski poremećaj koji je posljedica prekomjernog stvaranja trombina i plazmina u perifernoj krvi.
SYNONYMS ICE SYNDROME
Potrošnja koagulopatija, sindrom defibrinacije, trombohemoragijski sindrom.
ETIOLOGIJA (RAZLOZI) SINDROMA ICE
DIC sindrom je posljedica glavnog patološkog procesa koji potiče aktivaciju sustava zgrušavanja krvi i generiranje trombina. Etiološki čimbenici koji pokreću kaskadu koagulacije:
• teški oblici preeklampsije;
• PONRP;
• hemoragični šok;
• OM embolija;
• sepsa;
• bolesti kardiovaskularnog sustava, bubrega, jetre;
• konflikt rezusa;
• nekompatibilna transfuzija krvi;
• NB.
Ova stanja dovode do hipoksije tkiva i metaboličke acidoze, što pak uzrokuje aktivaciju krvi i tkivnog tromboplastina.
patogeneza
Glavni mehanizmi patogeneze DIC sindroma:
- Oštećenje tkiva. Ulazak prokoagulanata (tkivni faktor) u sistemsku cirkulaciju izaziva kaskadu reakcija zgrušavanja krvi, prvenstveno zbog aktivacije VII faktora. Formiranje aktivnog tromboplastina (najduže faze hemostaze) odvija se uz sudjelovanje plazme (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) i faktora trombocita.
- Oštećenje endotela. To dovodi do izlaganja kolagena i subendotelne zone, aktivacije faktora zgrušavanja kontaktne faze i trombocita. To dovodi do prekomjernog prijelaza protrombina u trombin pod djelovanjem aktivnog tromboplastina i sudjelovanja kalcijevih iona (faktor IV).
- Poraz trombocita i makrofaga. Izravna stimulacija trombocita dovodi do stvaranja intravaskularnih trombocitnih mikroagregata i fibrinskog polimera. Trombin uz sudjelovanje kalcijevih iona (faktor IV) i faktor trombocita prevodi fibrinogen u fibrinski monomer. S druge strane, fibrinski monomer pod djelovanjem faktora plazme VIII i faktora II trombocita pretvara se u netopljive filament-filtere.
Aktivacija sustava zgrušavanja krvi bilo kojeg podrijetla dovodi do prekomjernog stvaranja trombina i plazmina, čije djelovanje uzrokuje pojavu DIC.
Trombinska djelovanja i njihov ishod:
• stvaranje fibrina - smanjenje aktivnosti čimbenika I, II;
• agregacija trombocita - smanjenje broja trombocita;
• aktivacija faktora V, VIII - smanjenje koncentracije faktora V, VIII;
• aktivacija faktora XIII - smanjenje koncentracije faktora XIII;
• aktiviranje C / protein S proteina - smanjenje njihove koncentracije;
• aktivacija fibrinolitičkog sustava.
Djelovanja plazmina i njihov rezultat:
• razgradnja fibrina - značajno povećanje proizvoda razgradnje fibrina;
• razgradnja fibrinogena - smanjenje koncentracije faktora I;
• proteoliza činjenica V i VIII - smanjenje njihovog sadržaja;
• von Willebrandov faktor XIII, XI proteoliza - smanjenje njihovog sadržaja;
• proteoliza faktora XIII - smanjenje njegove koncentracije;
• promjene u glikoproteinima trombocita.
Stvaranje trombina u ranim stadijima ICE pridonosi pojavi velikih topljivih kompleksa fibrin-fibrinogena i stvaranju fibrinskih mikrothrombi, koji uzrokuju opstrukciju mikrovaskulature i PON.
Kada se krv usporava kroz grananje malih žila, ona se "razdvaja" u plazmu i eritrocite koji pune različite kapilare. Bez plazme, crvena krvna zrnca gube sposobnost kretanja i akumulacije u obliku sporo cirkulirajućih, a zatim ne-kružnih formacija. Tada nastaje njihova staza, agregacija, liza i oslobađanje tromboplastina u krvi. Ulazak u krvotok tromboplastin aktivira proces intravaskularne koagulacije. Fibrinski filamenti koji ispadaju istodobno zahvaćaju grudice eritrocita, tvoreći "mulj" - grudice koje se talože u kapilarama i dalje narušavaju homogenost strukture krvi.
Važnu ulogu u razvoju "fenomena mulja" imaju smanjenje brzine protoka krvi i povećanje viskoznosti krvi.
KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) DIC-SINDROM
Glavne kliničke manifestacije DIC-a su tromboza koja dovodi do smanjene mikrocirkulacije i pojave PON i hemoragičnog sindroma. DIC sindrom karakterizira stupnjeviti razvoj.
Faze (faze) DIC-a:
• Stadij I - hiperkoagulacija;
• Faza II - koagulopatija potrošnje;
• Faza III - hipokagulacija.
U stadiju hiperkoagulacije aktivira se vaskularno-trombocitna hemostaza, povećava se koagulacijski potencijal krvi i dolazi do hiperagregacije trombocita. Osim toga, povećavaju se koncentracija trombina, sadržaj fibrinogena, viskoznost krvi i Ht.
Klinički, stadij hiperkoagulacije karakterizira pogoršanje zdravlja. Bolesnici se žale na nespecifičnu prirodu umora, tjeskobe, diureze i palpitacija. Objektivno ispitivanje otkriva povećanje krvnog tlaka.
Stupanj koagulopatije potrošnje je "tih" i podmukli. Vanjsko blagostanje ne odgovara ozbiljnosti patologije u razvoju. Povremeno, na pozadini normalnog ili čak nešto nižeg krvnog tlaka, javljaju se hipertenzija, tahikardija ili bradikardija. U ovoj fazi, faktori zgrušavanja krvi (fibrinogen, trombin, VII, V, IX, X faktori, trombociti) konzumiraju se za stvaranje višestrukih krvnih ugrušaka, koji se liziraju zbog intenzivne proizvodnje plazminogena i antitrombina III. Enzimska i neenzimska fibrinoliza je pojačana, dezintegracija i degradacija mnogih proteina (pojačana proteoliza) javljaju se istovremeno, te se smanjuje stvaranje antitrombina III.
Stadij hipokagulacije karakterizira gubitak jedne od glavnih vitalnih funkcija - sposobnost zgrušavanja krvi. To je zbog odsutnosti glavnog faktora koagulacije - fibrinogena (faktor I), dok fibrinoliza može doseći 100%.
Kliničku sliku stadija hipokagulacije karakterizira masivno krvarenje. I zbog akutnog gubitka krvi i zbog toksičnog učinka proteoliziranih produkata i fibrinolize, bolesnikovo teško stanje brzo se razvija. U parenhimskim organima (jetre, bubrega, gušterače) istodobno dolazi do tromboze i krvarenja.
DIC sindrom se ne klasificira samo po stupnju razvoja (faza) razvoja, već i po brzini razvoja hemoragijskih manifestacija. Razlikuju se sljedeći oblici DIC: fulminantni, akutni, subakutni i kronični.
Aktiviranjem hiperkoagulacije uz vanjski put koagulacije dolazi do brzog razvoja kliničkih simptoma, osobito kod teških oblika DIC (fulminantne, akutne). Aktivaciju unutarnjim putem karakterizira klinička slika koja se rasteže u vremenu (kronični DIC).
Fulminantni oblik najčešći je kod porodiljskih patologija kao što su plućna embolija, embolija ili tromboza mezenterične arterije.
Akutni oblik razvija se u slučaju embolije OM, PONRP, eklampsije, rupture maternice, horioamnionitisa u porođaju, šoka bilo kojeg podrijetla, masovnog gubitka krvi i brzog traumatskog rada. Eklampsija (konvulzivna i ne-konvulzivna) također treba uputiti na akutni oblik DIC-a.
Subakutni oblik (preeklampsija) je kratak (nekoliko sati ili minuta). Ona ili postaje kronična, ili se ostvaruje u akutnom obliku. Visoka razina hipertenzije (180/120 mm Hg i više), oligurija ili anurija, krvarenja (petechiae), neurološke manifestacije (glavobolja, oštećenje vida, epigastrična bol) i bol u desnoj strani subkostalnog prostora kao posljedica stresa kapsule jetre.
Kronični oblik razvija se s dugotrajnom tekućom preeklampsijom, dugotrajnom prisutnošću mrtvog fetusa u maternici, imunološkim sukobom trudnoće, progresivnim PN i nizom drugih opstetričkih komplikacija. Klinička dijagnoza ovog oblika nije uvijek moguća zbog izbrisanih simptoma, visokih funkcionalnih rezervi i kompenzacijskih-adaptivnih sposobnosti organizma. Kronični DIC može postojati tjednima i mjesecima. Aktivacija trombocitno-vaskularne hemostaze ne prelazi granice potrošnje. Čimbenici koji se konzumiraju u procesu intravaskularne tromboze aktivno se sintetiziraju u jetri, a njihova koncentracija se vraća u krvnu plazmu. Stupanj dekompenzacije počinje tek kada je izložen izazivačkom faktoru (porođaj, stres, bol, somatska bolest, operacija). U ovom slučaju, kronični DIC-sindrom brzo se pretvara u subakutni i dalje u akutni oblik, ostvarujući se u jednom od svojih tipičnih ishoda (tromboza, hemoragijski sindrom, MON).
Glavne kliničke manifestacije DIC:
• trombotski događaji;
• hemoragijski sindrom;
• poremećaji mikrocirkulacije;
• MON;
• anemija;
• nestabilna hemodinamika;
• šok i stvaranje organa šoka.
Viskozna krv koja sadrži topive komplekse fibrinskih monomera i produkte proteolize, u kombinaciji s smanjenom sposobnošću crvenih krvnih stanica da se deformiraju, doprinosi brzom razvoju hipoksije tkiva i acidoze.
Neučinkovitost liječenja hipertenzije, bubrežne ili plućne insuficijencije prvenstveno je posljedica dubokih povreda mikrocirkulacije u organima i tkivima.
DIJAGNOSTIKA SINDROMA ICE
Dijagnoza DIC-a moguća je na temelju kliničkih (trombohemoragijski sindrom, mikrocirkulacijski poremećaji) i laboratorijskih (trombocitopenija, fragmentacija eritrocita, smanjenje koncentracije AT III i plazminogena).
LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA
Stadijska hiperkoagulacija:
• vrijeme zgrušavanja krvi ↓;
• APTT;
• Ht ↑ (40 i ≥);
• fibrinogen;
• vrijeme rekalcifikacije plazme (više od 45 ”);
• trombinsko vrijeme ↑ (više od 10 ”);
• APTTV 45 (manje od 45 ”);
• ± produkti razgradnje fibrina (više od 10 mg%);
• topivi kompleksi fibrinskih monomera;
• ± testovi: etanol, protamin sulfat.
Stupanj potrošnje koagulopatije:
• trombociti;
• fibrinogen;
• antitrombin III ↓;
• hipoproteinemija, hipoalbuminemija;
• proizvodi razgradnje fibrina;
• APTT (≥65 ”);
• vrijeme rekalcifikacije plazme ↑;
• protrombinsko i trombinsko vrijeme ↑;
• Vrijeme zgrušavanja krvi, vrijeme krvarenja i Ht mogu ostati ili skraćeni ili unutar gornje ili donje granice normale.
Stupanj hipokagulacije:
• vrijeme krvarenja ↑, vrijeme zgrušavanja krvi ↑;
• fibrinolitička aktivnost i proteoliza;
• fibrinogen;
• Hb, Ht;
• crvene krvne stanice;
• faktori plazme IV, VIII, I, II, V, XIII ↓;
• aktivnost antitrombina III;
• plazminogen ↓;
• povećano krvarenje, bez ugruška ili njihovo brzo otapanje.
Produženi tijek DIC-a (primjerice kod preeklampsije) dovodi do smanjenja antikoagulantnih mehanizama hemostaznog sustava. Sadržaj AT III, proteina C, se smanjuje i ne obnavlja, pa je glavna komponenta liječenja primjena svježe zamrznute plazme.
Za liječenje hiperkoagulacije zbog fenomena rezistencije heparina i smanjenja AT III, ne može se primijeniti samo heparin. To je kompleks antitrombina III + heparina koji može prekinuti razvoj i napredovanje intravaskularne koagulacije. U svim fazama razvoja DIC-a postoji stalna aktivacija veze trombocita i smanjena mikrocirkulacija, pa je stoga prikazana upotreba antitrombocitnih sredstava.
U razvoju DIC-a važna je blokada retikulo-endotelnog sustava, tj. sustavi mononuklearnih fagocita, zbog kojih se u krvi akumuliraju proteini akutne faze, proizvodi upale i imunološki kompleksi. Sve te promjene diktiraju potrebu za plazmaferezom.
U pozadini terapije, potrebno je pažljivo pratiti satnu diurezu, puls, krvni tlak i CVP, oksigenaciju arterijske krvi i zasićenje SaO2, razine proteina, ureu, kreatinin, broj trombocita, crvene krvne stanice, Ht, koagulogramske indekse.
Trajanje kliničkih manifestacija DIC-a može biti više od 7-9 sati, a promjene u sustavu hemokagulacije, utvrđene laboratorijskim metodama, traju dulje od kliničkih. Stoga je laboratorijska dijagnostika DIC-a od najveće važnosti, ona je ta koja vam omogućuje da preciznije odredite stupanj i oblik sindroma, kao i da odaberete pravi tretman.
LIJEČENJE SINDROMA ICE
CILJEVI LIJEČENJA
Liječenje DIC sindroma sastoji se od istovremenog provođenja tri glavne aktivnosti:
• uklanjanje glavnog uzroka motora s unutarnjim izgaranjem;
• normalizacija hemodinamike;
• normalizacija zgrušavanja krvi.
Za liječenje DIC-a u opstetričkim krvarenjima treba razmotriti fazu sindroma u kojoj se započinje liječenje, kao i prirodu opstetričke patologije. Tretman se provodi pod nadzorom laboratorijske dijagnostike.
MEDICINSKI TRETMAN
Kod gestoze, trudnice s kroničnim oblikom DIC-a pokazuju primjenu krvnih nadomjestaka niske molekularne mase (dekstran, hemodez u kombinaciji s antispazmodicima, koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, sprječavaju mikrotrombozu i povećavaju perfuziju tkiva. Natrijev heparin je izravni antikoagulant, uz primjenu potkožnog antikoagulanta, uz primjenu potkožne perfuzije. 1000 IU svakih 12 sati normalizira razinu trombocita i fibrinogena, Heparin smanjuje aktivnost trombocita, ima aktivnost antitromboplastina i antitrombina, Većina normalizira cirkulaciju krvi u parenhimskim organima i uteroplacentalnom kompleksu.
U akutnim oblicima DIC-a, zajedno s mjerama za normalizaciju središnje i periferne hemodinamike, poduzimaju se mjere za obnavljanje koagulacijskih svojstava krvi. Za to je potrebno zaustaviti intravaskularnu koagulaciju i smanjiti fibrinolitičku aktivnost krvi. Terapija lijekovima provodi se pod kontrolom koagulograma. Da bi se ponovno uspostavila koagulacijska svojstva krvi, provodi se zamjenska terapija: transfuzija svježe zamrznute plazme, svježe zamrznute crvene krvne stanice, "topla donorska krv", svježa citratna krv, anthemofilna plazma.
Inhibicija fibrinolitičke aktivnosti postiže se uvođenjem njezinih inhibitora životinjskog podrijetla, na primjer, aprotinina. Jedna doza contryla je 2000 IU (dnevno - 6.000 U), trasilola - 2500 IU (dnevno - 10.000 IU), gordox - 100.000 IU (dnevno - 500.000 U). Inhibitori fibrinolize koriste se isključivo pod kontrolom koagulograma.
Intenzivna terapija se nastavlja i nakon eliminacije DIC-a. Pacijent se liječi zbog bubrežne, jetrene i plućne insuficijencije, obnove proteinske i elektrolitske ravnoteže, prevencije infektivnih komplikacija.
UVJETI I METODE ODLUKE O ROĐENJU
Kod progresivnog kroničnog oblika DIC-a u trudnica s gestozom, u prisutnosti mrtvog fetusa u maternici, NB je preporučljivo prerano davanje kroz rodni kanal.
Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje
Disseminirani sindrom intravaskularne koagulacije (DIC, koagulacija potrošnje, sindrom defibrinacije) je poremećaj s označenom generacijom trombina i fibrina u cirkulirajućoj krvi. Tijekom tog procesa dolazi do povećane agregacije trombocita i potrošnje faktora zgrušavanja. DIC, koji je spor (tjednima ili mjesecima), uzrokuje pretežno vensku trombozu i manifestacije embolije; ICE, koji se javlja iznenada (sati ili dani), očituje se prvenstveno krvarenjem. Ozbiljan, iznenadni početak ICE dijagnosticira se u prisutnosti trombocitopenije, povećanja PTT-a i PV-a, povećanja razina proizvoda razgradnje fibrina i smanjenja razine fibrinogena. Liječenje uključuje korekciju osnovnog uzroka DIC-a i zamjenu trombocita, faktora koagulacije (svježe zamrznute plazme) i fibrinogena (krioprecipitat) kako bi se kontroliralo ozbiljno krvarenje. Heparin se koristi kao terapija (profilaksa) za hiperkoagulaciju u bolesnika s DIC-om s usporenim razvojem koji su razvili (ili su u riziku od razvoja) venske tromboembolije.
Kod ICD-10
Uzroci DIC-a
DIC je obično rezultat tkivnog faktora koji ulazi u krvotok, koji inicira kaskadu koagulacije. DIC se javlja u sljedećim kliničkim situacijama:
- opstetričke komplikacije, kao što je abrupcija posteljice; abortus izazvan slanom otopinom;
- smrt fetusa; embolija plodne vode. Ulazak tkiva posteljice s aktivnošću tkivnog faktora u krvotok majke;
- infekcije, osobito one uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima. Gram-negativni endotoksin generira aktivnost faktora tkiva u fagocitima, endotelnim i tkivnim stanicama;
- tumori, posebno adenokarcinomi pankreasa i prostate koji proizvode mucin, pro-mijeloiznu leukemiju, koja izlažu i oslobađaju aktivnost faktora tkiva;
- šok uzrokovan bilo kojim uzrokom koji uzrokuje oštećenje ishemijskog tkiva i oslobađanje tkivnog faktora.
Rijetki uzrok ICE je ozbiljno oštećenje tkiva zbog ozljeda glave, opeklina, ozeblina ili rana od metka; komplikacije tijekom operacija na prostati s otpuštanjem u cirkulaciju prostatičnog materijala koji ima aktivnost tkivnog faktora (s aktivatorima plazminogena); ugrizi otrovnih zmija, u koje enzimi ulaze u krvotok i aktiviraju jedan ili više faktora zgrušavanja i generiraju trombin ili izravno pretvaraju fibrinogen u fibrin; izražena intravaskularna hemoliza; aneurizma aorte ili kavernozna hemangioma (Kazabaha-Merritt sindrom) povezana s oštećenjem zida krvnih žila i područja zastoja krvi.
Polako se razvija motor s unutarnjim izgaranjem koji se uglavnom manifestira klinikom venske tromboembolije (na primjer, duboka venska tromboza, plućna embolija), ponekad se susreće vegetacija mitralnog zaliska; manifestacije teškog krvarenja koje nisu karakteristične. Nasuprot tome, s teškim, iznenadnim pojavljivanjem DIC-a, dolazi do krvarenja zbog trombocitopenije i smanjenja faktora zgrušavanja plazme i razine fibrinogena. Krvarenje u organe uz mikrovaskularnu trombozu može uzrokovati hemoragičnu nekrozu tkiva.
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC)
- Uobičajena pojava uočena kod različitih bolesti. Trenutno je opisano više od 150 bolesti u kojima se promatra DIC. Istodobno dolazi do povećanja agregacije trombocita, stimulacije procesa zgrušavanja krvi i, kao posljedice, stvaranja agregata trombocita i fibrinskih ugrušaka u vaskularnom sloju. DIC promatrati u poroda bolesti (široka vezanja ili placenta previa, amnionske tekućine, embolije teške gestosis et al.) Crush sindrom (produžuje kompresije udova), sepsa, rak, septički šok, masivni transfuzijom, zaraznih bolesti, collagenosis, traumatske kirurške operacije, opekline, ozebline, teški gubitak krvi i dr. DIC sindrom se također manifestira u masovnom uništavanju krvnih stanica u cirkulaciji, a osobito u leukemiji, Kompatibilnost transfuzije krvi, Rh-nespojiv majke i fetusa. Osobito često se DIC javlja tijekom poroda s gustim vezanjem ili placentnom previa, prisutnošću mrtvog fetusa, embolijom amnionske tekućine, carskim rezom itd.
Treba napomenuti da je DIC u početnim stadijima zaštitni, jer mikrotrombogeneza ograničava fokus uništenja ili upale i sprječava (stvara barijeru) širenje patogene mikroflore, bakterijskih toksina i proizvoda za uništavanje tkiva u cijelom tijelu. Stoga, u početnim stadijima, intravaskularna koagulacija treba ograničiti intravaskularnu koagulaciju. Kada se trombin pojavi u vaskularnom sloju, fibrinski peptidi A i B, koji imaju antikoagulantnu aktivnost, odcjepljuju se iz fibrinogena. To tvori fibrinski monomer, koji ulazi u komplekse s fibrinogenom i fibronektinom, koji sprječavaju zgrušavanje blokiranog fibrinogena. Djelomično otapanje fibrinskog monomera i lako topljivog fibrina dovodi do stvaranja PDF-a, koji su sekundarni antikoagulansi i spojevi koji stimuliraju fibrinolitičku aktivnost krvi.
Međutim, najčešće je početna blokada mikrocirkulacijskog sloja iznimno masivna i raširena, uzbudljiva ne samo područja uz žarišta upale i razaranja, nego i zdrava tkiva prilično daleko od tih žarišta. Slične pojave javljaju se kod opeklina, ozeblina, ozljeda s masivnim oštećenjem tkiva, destruktivnih plućnih bolesti i drugih patoloških stanja.
Razvoj DIC-a pridonosi aktivaciji sustava komplementa, što dovodi do formiranja kompleksa koji napadaju membranu (MAC), nakon čega slijedi uništenje tkiva. Stimuliranje stanične imunosti dovodi do sličnog učinka, uključujući makrofage, NK limfocite, CTL i endotelne stanice u odgovoru. Istodobno, proupalni citokini (IL-1, IL-6, IL-8, TNFa) koji se pojavljuju u prvim satima nakon razvoja patološkog procesa stimuliraju formiranje tkivnog faktora i drugih prokoagulanata pomoću monocita, makrofaga i endotelnih stanica, te također smanjuju sintezu prirodnih antikoagulanata i PgI2, što u početnim fazama dovodi do pojačane agregacije trombocita i intravaskularne koagulacije krvi. Ova reakcija je pojačana apsorpcijom produkata razgradnje u krvotok.
Nizvodno izlučuju fulminantne, akutne, subakutne, rekurentne i kronične oblike DIC-a. Temelj ove podjele je brzina početka glavnih značajki motora. U posljednjih nekoliko godina izrađeni su prijedlozi da se sindrom kroničnog DIC-a naziva hiperkoagulabilnim, na temelju kojeg se stvaraju najpovoljniji uvjeti za razvoj akutne DIC (A. Vorobjev i dr.).
U patogenezi većine tipova akutnih DIC-a glavnu ulogu imaju diseminirana, ali ne i parijetalna intravaskularna koagulacija zbog hipertrombinemije, cirkulacija tzv. Topivog fibrina ili topivih fibrin-monomernih kompleksa (RFMK) i iscrpljivanje prirodnih antikoagulanata III-3 I-III. TFPI i blokada mikrocirkulacije u organima šoka ili ciljnim organima s njihovim disfunkcijama i distrofičnim promjenama.
U patogenezi akutnog DIC-a razlikuje se faza hiperkoagulacije, koja se, ako se intravaskularna koagulacija ne zaustavi na vrijeme, zamijeni fazom hipokagulacije.
S razvojem ICE kao posljedice pojave slobodnih (ne vezanih za antikoagulante) trombina, ne događa se samo agregacija, nego i konzumacija trombocita, kao i mnogi faktori koagulacije, uključujući fibrinogen, zbog čega se razvija naglašena hipokogagulacija koja se može pojačati pojavom sekundarnih prirodnih antikoagulanata i pojavu krvarenja različite težine. Krvarenje, prije svega, proizlazi iz oštećenih žila, oštećenih tkiva i organa pogođenih patološkim procesom. Ako se takvo lokalno krvarenje ne eliminira, pojavljuje se široko rasprostranjen hemoragijski sindrom. Odlikuje se modricama, krvarenjima i hematomima na koži, potkožnim i retroperitonealnim tkivom, nazalnim, gastrointestinalnim, plućnim i bubrežnim krvarenjima, krvarenjima u različitim organima, difuznom cirkulacijom krvi u pleuralnoj i trbušnoj šupljini.
Bogato i dugotrajno krvarenje dovodi do razvoja anemije, au teškim slučajevima do hemoragijskog šoka.
Patogeneza krvarenja u DIC-u je iznimno složena i povezana je ne samo s razvojem teške hipokagulacije, već is "proteolitičkom eksplozijom". Utvrđeno je da se u akutnoj DIC-u koncentracija tripsina u krvi povećava mnogo puta, što dovodi do proteolize ne samo faktora zgrušavanja krvi, nego i proteina vaskularnog zida, zbog čega potonje postaje “perforirano”. To također doprinosi naglom padu broja trombocita. Zbog toga se kod akutnog ICE krvarenje javlja i kod manjih oštećenja krvnih žila.
Takvo krvarenje se može zaustaviti samo ponovnim uspostavljanjem faktora zgrušavanja krvi i sprečavanjem njihove daljnje konzumacije. U tu svrhu preporučuje se dnevna primjena svježe zamrznute plazme (do 1,0-2,0 litara na dan) pod poklopcem heparina (500-1000 jedinica / sat). Naravno, prednost treba dati heparinima niske molekularne težine (nadroparin, kalciparin, fraksiparin), koji u manjem opsegu zahtijevaju A-III za njihovo djelovanje, rijetko uzrokuju trombocitopeniju i također pojačavaju oslobađanje snažnog prirodnog antikoagulanta iz vaskularnog endotela - TFPI. Da bi se povisio krvni tlak, ova djelovanja mogu biti podržana transfuzijom otopine soli ili albumina. Ako je potrebno, infuziju svježe zamrznute plazme treba ponoviti nakon 5-6 sati. Samo u ekstremnom slučaju, u slučaju izražene anemije, dodatno se transfundira masa eritrocita (nužno u jednoj grupi krvi i kompatibilna s Rh-faktorom) u količini 1/5 ubrizgane plazme.
Kod masivnog akutnog krvarenja u puerperalnom razdoblju, zbog brzog razvoja ICE, hiperkoagulacijska faza često nije uhvaćena. U isto vrijeme, klinička slika je toliko živa da nema sumnje u prisutnost DIC-a: s čistom savješću postoji inhibicija, odgovor na pitanja je jednoznačan, pritužbe na suha usta, kožu i sluznicu su blijedi, krvni tlak u crijevima je spor. Čim se dogodi gubitak krvi (i to ne samo za žene u porodu), pojavljuju se naznačeni znakovi, potrebno je odmah ulijevati najmanje 1 litru svježe zamrznute plazme 40-60 minuta, dodajući mu 1000 IU heparina, ne čekajući da liječnik laboratorija potvrdi prisutnost DIC-a. U budućnosti, dnevna doza heparina određena je pokazateljima koagulacije, ali rijetko prelazi 10.000-15.000 U.
Hipokogagulacijsku fazu u puerperalnih bolesnika s masovnim gubitkom krvi karakterizira činjenica da ne samo iz genitalnog trakta, nego i iz svih oštećenih krvnih žila, teče krv koja nije koagulirana u epruveti, ili stvara krhke, brzo lizirajuće ugruške. Istodobno se na koži pojavljuju modrice koje podsjećaju na mrtva tijela, sistolički krvni tlak naglo pada, prigušeni zvukovi srca.
Treba imati na umu da, ako neko vrijeme nakon rođenja ili carskog reza, krv koja ne koagulira na listu počne teći iz vagine, tada dijagnoza hipokagulacijske faze ICE ne bi trebala biti u nedoumici. U tim slučajevima potrebno je odmah ulijevati najmanje 1 litru svježe zamrznute plazme za 30-40 minuta. Unatoč anemiji, masa eritrocita i posebno krv se ne smije ubrizgavati istodobno s plazmom, jer uzrok ozbiljnog stanja nije anemija, već blokada mikrovaskulature, koja se mora deblokirati što je prije moguće. Bljedilo puerpera nije povezano sa smanjenjem mase crvenih krvnih zrnaca, već s grčevima i pustošenjem krvnih žila kože, sluznica i mišića.
U slučajevima teške hipovolemije nakon transfuzije plazme radi stabilizacije krvnog tlaka potrebno je nastaviti s uvođenjem kristaloida u volumenu od 1-2 litre. Ako se krvarenje nastavi nakon toga, potrebno je ponoviti transfuziju plazme (do 1 litre). Kod gubitka krvi preko 2 litre indicirane su transfuzije crvenih krvnih stanica. Omjer volumena transfuzije plazme i mase eritrocita, u pravilu, odgovara 3-5 do 1.
Mora se imati na umu da se brzim transfuzijama plazme i eritrocita može pojaviti citratna intoksikacija i hipokalcemija (citrat sprječava zgrušavanje krvi vezanjem iona Ca 2+), što zahtijeva uvođenje 5 ml 10% otopine kalcijevog klorida.
Liječenje kroničnog DIC-a
Cilj je eliminirati stvaranje agregata i fibrinskih ugrušaka u krvotoku. U tu svrhu koriste se izravni i neizravni antikoagulansi, disagreganti te u teškim slučajevima transfuzija svježe zamrznute plazme.
Na temelju činjenice da postoji bliska povezanost između sustava imuniteta i hemostaze, mi i naše osoblje razvili smo metode za liječenje kroničnih DIC-a i lokalnih TGS-a pomoću citomedina i citogena s imunomodulatornim učincima, timalinom, timogenom, Vilonom, epitalaminom i drugima. Obnavljanjem normalnih imunoloških indeksa, smanjenjem razine pro-upalnih i povećanjem sadržaja protuupalnih citokina, ovi lijekovi dovode do normalizacije zgrušavanja krvi, vaskularne hemostaze trombocita i fibrinolize. Osim toga, sami citomedini imaju slabi antikoagulantni učinak. Konačno, svi ovi lijekovi pojačavaju protok limfe, tj. značajno povećavaju odvodnu funkciju intersticijalne tekućine i limfe te tako dovode do bolje opskrbe zahvaćenog organa kisikom, hranjivim tvarima, lijekovima i pomažu u uklanjanju toksičnih proizvoda iz njega. Korištenje ovih lijekova opravdano je činjenicom da kod ICE dolazi do koagulacije ne samo krvi, nego i tkivnih tekućina i limfe.
Samo u teškim slučajevima kronične DIC (duboke i raširene opekline i ozebline, teške ozljede, kronične upalne i destruktivne bolesti pluća, teške infekcije) ovi lijekovi za deblokiranje mikrocirkulacijskog sloja povezuju transfuziju svježe zamrznute plazme i malih doza heparina (bolje od male molekulske mase i ne više od 15 000 jedinica / dan). Brojna opažanja provedena u našoj Akademiji na tisuće pacijenata pokazuju da takva terapija značajno poboljšava rezultate liječenja, smanjuje stopu komplikacija i prijelaze bolesti u kronični oblik, drastično smanjuje smrtnost i dužinu boravka pacijenata u bolnicama.
Kod kroničnih upalnih bolesti s prevladavajućim proliferacijsko-sklerotičnim procesima, lokalna cirkulacijska insuficijencija može se prevladati samo primjenom trombolitičkih lijekova - fibrinolizina, plazminogenskog aktivatora, urokinaze. U isto vrijeme, Z.S. Barkagan upozorava da je uporaba ovih lijekova u akutnim procesima, osobito onih s razaranjem tkiva, izuzetno opasna zbog opasnosti od teških hemoragijskih komplikacija, uključujući krvarenja u mozgu i drugim organima, masovno krvarenje iz mjesta uništavanja tkiva. U tim slučajevima heparin treba koristiti za blokiranje mikrocirkulacijskog sloja, au teškim uvjetima pacijenta - krioplazmu.
U liječenju kronične DIC, uvijek se odabire pojedinačna doza heparina, dovoljna za uklanjanje hipertrombinemije i postizanje terapeutskog učinka. Najčešće u klinici za tu svrhu određuju sadržaj monomera ili oligomera fibrina, koji se u literaturi spominju posljednjih godina kao "otopljeni fibrin" (razrijeđeni fibrin). U tu svrhu provodite testove etanola, protamin sulfata ili ortofenantrolina. Naglo smanjenje koncentracije monomera i oligomera fibrina, ili njihova potpuna odsutnost, ukazuje na djelotvornost i adekvatnost primijenjene doze antikoagulanata.
U zaključku, treba upozoriti da uporaba heparina (osobito nefrakcioniranih) povećava agregaciju krvnih pločica i može dovesti do teške trombocitopenije, koja je često jedan od uzroka razvoja krvarenja koje se događa na pozadini DIC-a. Zato je, kada se koristi heparin, u bilo kojoj dozi, potrebno odrediti broj trombocita dnevno.
RAZMINIRANA INTRA-VASKULARNA KOAGULACIJA (ICE-SINDROM)
Diseminirana intravaskularna koagulacija je kritični poremećaj sistemske koagulacije, karakterizirana raširenim krvarenjem i trombozom, višestrukim zatajenjem organa, aktivacijom prokoagulanata i / ili fibrinolize, konzumacijom antikoagulansa.
DIC je dinamičan proces: faza hiperkoagulacije zamijenjena je fazom hipokagulacije (zbog iscrpljivanja faktora zgrušavanja i aktivacije fibrinolize), hiperkoagulacija je u pravilu kratkotrajna i jedva primjetna u kliničkoj praksi.
Postoje akutni i kronični oblici sindroma. Oba oblika su maligna, teška za liječenje i potencijalno opasna po život.
Patofiziološki aspekti. Normalno, lokalna i kontrolirana potrošnja trombina javlja se kao odgovor na ozljedu tkiva. Zbog toga se u lumenu oštećenih žila formira krvni ugrušak i krvarenje prestaje.
Kod DIC, generalizirani i nekontrolirani unos trombina razvija se kao odgovor na ozljedu tkiva. Kao rezultat toga, mikrocirkulatorna tromboza se javlja na velikoj udaljenosti, a zatim ishemija tkiva i disfunkcija pojedinih organa. Kompenzacija se postiže viškom sinteze plazmina (fibrinolizina), nakon čega slijedi otapanje diseminiranih ugrušaka. Aktivna prijateljska konzumacija trombina i plazmina je patogenetska bit DIC-a, određivanje njegovih glavnih kliničkih i laboratorijskih manifestacija.
Glavni uzroci akutnog DIC sindroma:
• infekcije: bakterijska ili gljivična sepsa, teški oblici virusne infekcije (HIV, citomegalovirusna pneumonija, herpes), malarija;
• onkološke bolesti: hemoblastoza (akutna mijeloidna leukemija), adenokarcinom gušterače i prostate;
• akušerske komplikacije: eklampsija, abrupcija posteljice, embolija amnionske tekućine;
• ozljede: polytrauma, opekline;
• transfuzija: hardverska hemoliza, masivne transfuzije krvi, reinfuzija djelomično lizirane ili zaražene krvi;
• bolest jetre: akutno zatajenje jetre (virusni hepatitis).
Kliničku sliku karakterizira generalizirano krvarenje i / ili tromboza. Njihova se ozbiljnost znatno razlikuje. Posljedice teških poremećaja zgrušavanja krvi su hipovolemija, sistemska i hipoperfuzija organa, srčani udar.
DIC sindrom je uglavnom klinička dijagnoza. Laboratorijski podaci služe kao dodatna potvrda potonjeg i pomažu u kontroli provedene terapije.
Kardiovaskularni sustav. Poremećaji cirkulacije slični su onima s hipovolemijom: arterijska hipotenzija, tahikardija, periferna vazokonstrikcija, znakovi hipoperfuzije organa (oligurija, oslabljena svijest). U teškim slučajevima, klinička slika odgovara tipičnom hemoragičnom šoku. Na srčanim zaliscima, dubokim venama i glavnim arterijama donjih ekstremiteta formiraju se krvni ugrušci. Mogući udar.
Probavni sustav. Postoji više ulkusa na sluznici gastrointestinalnog trakta tijekom cijele duljine, što najčešće služi kao izvor masivnog krvarenja, opasnog po život. Akumulacija krvi u crijevnom lumenu dovodi do pareze, intoksikacije.
Urogenitalni sustav. Osim gastrointestinalnog trakta, maternica je tipično mjesto krvarenja. Razvija se težak oblik nefropatije s oligurijom i azotemijom.
Kožu. Lezije na koži obično su opsežne i prikazane su petehijama promjera manjeg od 3 mm. Ponekad se javlja tzv. Purpura munje kada se višestruke ekhimoze promjera više od 3 mm pojavljuju na velikim dijelovima kože nekoliko sati. Mogući razvoj žarišta kožne nekroze i gangrene ekstremiteta. Tipični su i duboki potkožni hematomi. Dodatni izvor krvarenja je operativna rana.
Dišni sustav. Odlikuje se oštećenjem pluća tipa rdsv. Moguća recidivirajuća plućna embolija, infarkt. Sluznica traheobronhijalnog stabla u kontaktu s bronhoskopom ili kateterom za usisavanje sputuma obilno krvari.
Središnji živčani sustav. Promatraju se nespecifični poremećaji svijesti (od blagog stupora do kome). Fokalni neurološki simptomi, u pravilu, nisu prisutni.
- definicija D-dimera je jedini test koji daje dovoljno osnova za postavljanje dijagnoze DIC-a. D-dimer je jedan od produkata degradacije fibrinogena (FDP), a njegovo pojavljivanje u krvotoku ukazuje na dva uzastopna događaja - generaliziranu formaciju fibrina i aktivnu fibrinolizu. Test za D-dimer provodi se uz pomoć monoklonskih antitijela i smatra se pozitivnim kada je titar> 1:40;
- definicija PDF-a (metoda aglutinacije) daje uglavnom informacije o aktivnosti primarne fibrinolize, koja se događa izvan konteksta generalizirane tromboze. Dijagnostička vrijednost takvog testa je mala. Ipak, povišene razine FDP-a otkrivene su u 85-100% bolesnika;
- razine fibrinogena u plazmi obično su ispod 150 mg / dl. Međutim, treba imati na umu da fibrinogen pripada proteinima "akutne faze", pa njegov sadržaj u početnoj fazi DIC-a može biti povišen. Kod trudnica i bolesnika s oštećenjem jetre zbog početne visoke razine fibrinogena, njegovo naknadno smanjenje može biti i neizraženo;
- sadržaj trombocita, u pravilu, ispod razine 150.0x109 / l. Broj trombocita manji od 50.0-109 / L smatra se kritičnim. Mikroskopsko ispitivanje razmaza periferne krvi otkriva velike trombocite i fragmentirane eritrocite - takozvane shizocite.
Funkcionalna aktivnost trombocita namjerno je umanjena i ne zahtijeva posebnu studiju. Takva hematološka slika naziva se mikroangiopatska hemoliza. Uočava se ne samo u DIC-u, već iu hemolitičkom uremičkom sindromu i trombotičnoj trombocitopeničkoj purpuri;
- vrijeme zgrušavanja, protrombinski indeks i APTT kategorizirani su kao nepouzdani kriteriji za DIC. Ovi pokazatelji uglavnom odražavaju aktivnost potrošnje trombina. Njihova promjena često se promatra u praksi intenzivne njege izvan DIC-a.
Tipični simptomi DIC sindroma - hipokagulacija i trombocitopenija - mogu se pojaviti kod hemodilucije (na primjer, zbog masovnog intraoperativnog gubitka krvi). Diferencijalna dijagnoza u ovoj situaciji provodi se prema sadržaju D-dimera i reakciji na svježe zamrznutu plazmu. Kod razrjeđivanja koagulopatije, D-dimer se ne oblikuje, a 1-2 doze svježe zamrznute plazme, u pravilu, zaustavljaju krvarenje.
Liječenje. Nedostatak uvjerljivih podataka o učinkovitosti bilo kojeg terapijskog algoritma u DIC-u pretvara njegovu terapiju u neku vrstu umjetnosti balansiranja na rubu mogućeg i neprihvatljivog. Preporuke za liječenje DIC-a uglavnom su nejasne i kontroverzne. Izbor određenih lijekova - krvnih pripravaka, antikoagulanata ili antifibrinolitikova - ograničen je brojnim stanjima i kontraindikacijama. Stoga je optimalna taktika liječenja u svakom slučaju određena principom ex juvantibus, uz stalno praćenje kliničkih i laboratorijskih parametara.
Glavni cilj liječenja DIC-a je uklanjanje njegovih uzroka. Treba imati na umu da je kritična koagulopatija nerastvoriva sve dok su aktivni mehanizmi okidača. U većini slučajeva, specifična terapija je usmjerena na održavanje vitalnih funkcija tijela tijekom perioda potrebnog za korekciju primarne patologije (uz pomoć antibiotika, operacije i sl.).
Transfuzija krvnih pripravaka indicirana je kontinuiranim krvarenjem i / ili ako je potrebno kirurškim zahvatom. Laboratorijski podaci u ovom slučaju služe kao osnova samo za odabir volumena supstitucijske terapije i praćenje njegove učinkovitosti. Laboratorijski znaci koagulopatije u odsutnosti (ili nakon prestanka) krvarenja su iracionalni razlozi za transfuzije, čije su posljedice u ovom slučaju loše predviđene.
Kada je broj trombocita ispod 50,0-109 / l, tromboconcentrat se primjenjuje u količini od 1 doze / 10 kg tjelesne težine pacijenta. Teški oblik anemije (Hb 8 g / dl) služi kao indikacija za transfuziju crvenih krvnih stanica (poželjno oprati).
Potreba za svježom zamrznutom plazmom teoretski je potkrijepljena očiglednim nedostatkom faktora zgrušavanja plazme (tj. Koagulopatijom potrošnje). Smatra se da je učinkovita doza plazme 15 ml / kg tjelesne težine. Potrebno je održavati razinu fibrinogena 100-150 mg / dl, a sadržaj drugih faktora plazme nije manji od 50% normale. Međutim, za razliku od donora trombocita i eritrocita, davanje svježe zamrznute plazme je nesigurno u DIC sindromu. Njegovo uvođenje, kao što pokazuje kliničko iskustvo, može potaknuti ili pogoršati postojeću koagulopatiju.
Antikoagulansa. Nema pouzdanih informacija o pozitivnom ili negativnom učinku antikoagulansa na ishod DIC-a. Prema tome, pravila takve terapije nisu precizno definirana. Unatoč djelotvornosti antikoagulansa kod nekih bolesnika, poseban oprez je potreban pri njihovom propisivanju, au slučaju akutne opstetričke patologije, zatajenja jetre ili oštećenja CNS-a, treba ih napustiti.
Uvođenje heparina preporučljivo je samo s klinički očiglednom trombozom, a ne ranije od 4-6 sati nakon početka etiotropnog liječenja. Poželjne su njegove "male" doze - 500 U / h ili 5-10 U / kg / hu obliku stalne infuzije. Budući da se antikoagulantni potencijal heparina ostvaruje samo u prisutnosti antitrombina III, dozu svježe zamrznute plazme treba primjenjivati svaka 2-3 sata. U tom kontekstu, doza lijeka može se povećati na 750-1000 IU / h. Terapija se provodi pod kontrolom aPTT. Dopušteno je dvostruko povećanje ovog pokazatelja.
Antifibrinolitici u DIC-u su kontraindicirani, jer povećavaju rizik od nastanka mikrotromba i srčanog udara. Ipak, u nekim slučajevima i dalje se koriste - nakon što su iscrpljene sve terapijske mogućnosti, a krvarenje se nastavlja. Takva mjera nužno mora biti potkrijepljena dokumentarnim dokazima akutne fibrinolize (povišene razine plazmina).
Doza aminokaproinske kiseline "punjenje" iznosi 5-10 g, a potporna doza je 2-4 g / h. Aminokaproinska kiselina apsolutno je kontraindicirana za ventrikularnu tahikardiju, hipotenziju i hipokalemiju.
Inhibitori proteaze (contrycal, itd.) Primjenjuju se u dozi od 350.000 do 700.000 IU intravenski jednom i 150.000 IU svakih 1 do 4 sata, međutim, hemostatski učinak takvih megadoza nije potvrđen, te je njihova uporaba iznimno neopravdana zbog iznimno visokih troškova.
Značajke skrbi o pacijentima. Treba se suzdržati od bilo kakvih invazivnih postupaka ili ih zamijeniti alternativnim, neinvazivnim. Stoga se oksigenacija i ventilacija mogu pratiti pulsnom oksimetrijom, a ne uzorcima arterijske krvi. Kada su invazivni postupci neizbježni, potrebno je osigurati njihovu maksimalnu sigurnost. Kateterizacija središnje vene najbolje se izvodi pod ultrazvučnim vodstvom. Za produljenu endotrahealnu intubaciju preferiraju se niskotlačne cijevi za manšete. Lokalna primjena vazokonstriktora (otopina epinefrina 1: 100 000) smanjit će rizik od hemoragijskih komplikacija endoskopske sanacije traheobronhijalnog stabla.