limfadenopatija

Prilikom ocjenjivanja LU potrebno je uočiti njihovu veličinu, lokalizaciju, broj povećanih LU, konzistentnost, pokretljivost, bol, promjene na koži iznad LU. Kod procjene veličine LU, neprihvatljiva je usporedba sa žitaricama, graškom itd Dimenzije LU-a trebaju biti naznačene samo u centimetrima.

Promjena veličine cervikalne LU često govori o zaraznoj prirodi bolesti, dok u pravilu dolazi do povećanja LU gornjeg vrata. Povećanje supraklavikularnog LN-a u svim slučajevima treba upozoriti liječnika na prirodu patološkog procesa. Povećanje supraclavikularnog LU na lijevoj strani može biti posljedica širenja tumora lokaliziranog u trbušnoj šupljini, a povećanje supraclavikularnog LU na desnoj strani ukazuje na oštećenje prsnih organa [Samochatova EV, 2004]. Kod takvih bolesnika često dolazi do porasta medijastinalnog LU zbog limfoproliferativne bolesti, tuberkuloze ili sarkoidoze.

Najčešći uzroci koji dovode do povećanja pojedinih skupina DR navedeni su u tablici 2. t

Tablica 2. Razlozi za povećanje pojedinih skupina LU [Kamitta B., 2003]

LU s akutnim bakterijskim limfadenitisom obično se povećava s jedne strane, a LU palpacija bolna, fluktuacija se može odrediti, koža iznad LU je hiperemična. Naprotiv, prisutnost gustog, bezbolnog LU-a treba sugerirati malignu bolest.

Tijekom pregleda bolesnika potrebno je obratiti pozornost na stanje kože (prisutnost tragova ugriza, kožni hemoragični sindrom, upalni elementi, manifestacije seboreje i atopijskog dermatitisa). Važno je pregledati ORL organe kako bi se utvrdili žarišta infekcije. Osim toga, potrebno je odrediti veličinu jetre i slezene kako bi se otkrila hepatosplenomegalija.

LABORATORIJSKE METODE

Količina pregleda pacijenta s limfadenopatijom može biti prilično opsežna i prilično ograničena, što je određeno karakteristikama svakog pojedinog slučaja. Međutim, njegovo je ponašanje nužno za pravilnu dijagnozu.

Preporučena količina pregleda bolesnika s limfadenopatijom [Needle L., Kamat D., 2004]:

Potpuna krvna slika s brojem leukocita, razmazom periferne krvi (i ne samo primjenom hematoloških analizatora), ESR, laktat dehidrogenaze (LDH), transaminazama i mokraćnom kiselinom u biokemijskoj analizi krvi osnovni su parametri za otkrivanje sistemskih bolesti kao što su maligni tumori i autoimune bolesti. Povećanje razine leukocita u općoj analizi krvi ili, naprotiv, pancitopenija može biti manifestacija infektivnog procesa. Prisutnost atipičnih limfocita u procjeni razmaza periferne krvi može ukazivati ​​na tijek zarazne mononukleoze; međutim, kombinacija atipičnih limfocita s pancitopenijom ili povišenim brojem bijelih krvnih stanica ukazuje na leukemiju. Ubrzanje ESR-a je nespecifičan marker upalnih i neoplastičnih procesa. Povišene razine mokraćne kiseline i LDH su karakteristične za limfoproliferativne poremećaje, kao što su limfomi i leukemije. Povećanje razine transaminaza u biokemijskom testu krvi ukazuje na tijek hepatitisa. Radiografija organa u prsnom košu indicirana je u bolesnika s neidentificiranim uzrokom limfadenopatije, jer čak iu odsutnosti simptoma može biti pogođen intratorakalni LU. Osim toga, preporuča se radiografija prsnog koša svim bolesnicima s palpabilnim supraklavikularnim LU. Ako se sumnja na mikobakterijsku etiologiju limfadenopatije, potrebni su kožni testovi.

LU punkcija s aspiracijom sadržaja može se provesti u prisustvu znakova upale i fluktuacije, a dobiveni materijal treba poslati na bakteriološko ispitivanje.

Ako pacijentova anamneza i podaci fizikalnog pregleda ne otkriju uzrok limfadenopatije, takvim pacijentima može se dati antibiotska terapija. Paralelno s antibiotskom terapijom provode se i laboratorijska ispitivanja. Lijekovi izbora su antibiotici koji pogađaju najčešće uzročnike limfadenitisa (β-hemolitički streptokok skupine A i Staph. Aureus), kao što su aminopenicilini i cefalosporini prve generacije. Drugi lijekovi su makrolidi. Algoritam za procjenu bolesnika s limfadenopatijom prikazan je na slici 1. t

Slika. Algoritam za procjenu bolesnika s limfadenopatijom [Nild L., Kamat D., 2004, s promjenama.]

U nedostatku učinka tijeka antibiotske terapije, te u slučaju da rezultati bolesnika ne otkriju specifičan uzrok povećanja LU, treba razmotriti provođenje otvorene LU biopsije. Mora se naglasiti da fino-iglična biopsija limfnog čvora ne dopušta dobivanje dovoljno materijala za ciljano istraživanje i može odgoditi dijagnostički proces [Samochatova EV, 2004].

Indikacija za otvorenu biopsiju LU je:

Međutim, još uvijek postoje brojni znakovi upozorenja koji, pojedinačno ili u kombinaciji, mogu ubrzati odluku liječnika da provede otvorenu biopsiju LU:

Ovi simptomi su karakteristični za ozbiljnije bolesti koje dovode do limfadenopatije, osobito malignih tumora.

Nažalost, ne postoji jedan specifičan simptom koji bi mogao predvidjeti histološku dijagnozu nakon otvorene biopsije LU. Valja napomenuti da u skupini bolesnika koji su podvrgnuti otvorenoj biopsiji, većina histoloških dijagnoza zvuči kao reaktivna hiperplazija. Kod velikog broja pacijenata, čak i provedba otvorene biopsije ne dopušta definitivnu dijagnozu, au takvim slučajevima potrebno je dodatno pažljivo dugoročno praćenje bolesnika i razmatranje potrebe za drugom biopsijom. Ako se sumnja na hematološku bolest, za izostavljanje leukemije može biti potrebna punkcija koštane srži s daljnjom procjenom mijelograma.

Dakle, problem povećanja LU kod djece nije samo relevantan, nego i težak za liječnike raznih specijalnosti. Većina slučajeva povećanja LU kod djece je zbog benignih procesa. Poznavanje uzroka limfadenopatije i algoritma za procjenu pacijenta pomoći će liječniku da identificira podskupinu pacijenata koji imaju veliku vjerojatnost da imaju tumor, te ih pošalju onkologu na konzultaciju na vrijeme.

Popis literature nalazi se u tekstu.

Informacije o autorima:

limfadenopatija

Limfadenopatija (LAP) - povećanje površinskih limfnih čvorova (LU) koji se nalaze ispod kože u labavom vezivnom tkivu, bez obzira na uzrok i prirodu patološkog procesa (upala ili proliferacija).

Povećanje dubokih limfnih čvorova naznačeno je posebnim izrazima („bronhoadenitis“, „mezadenitis“ itd.).

limfadenopatija uočena je kod sljedećih bolesti:

• zarazne (uključujući tuberkulozu i sifilis);
• limfoproliferativna;
• hematološke maligne;
• autoimuni;
• u lokalnim upalnim procesima.
  

Normalni limfni čvorovi

Obično je DR bezbolan, pokretan, elastične konzistencije, a njihova veličina se kreće od nekoliko milimetara do 1–1,5 cm.

Maksimalna vrijednost je u LN, koja se nalazi uz limfne žile, sakuplja limfu iz područja koja su najviše antigeni podražaji (ingvinalni, cervikalni, aksilarni), uzrokovani abrazijama, ozljedama, upalama u roto- i nazofarinksu.

Da bi se procijenilo stanje LU-a tijekom kliničke studije, uzimaju se u obzir pacijentove pritužbe na bol i oticanje, pozornost se posvećuje lokalizaciji limfadenopatije, jasnoći kontura i veličini LU, promjenama boje kože, konzistencije, pokretljivosti ili kohezije između sebe i okolnih tkiva.

Pregled i palpacija LU provodi se sljedećim redoslijedom: zatiljna
i iza uha, anteroposteriorni i stražnji cervikalni, submandibularni, supra- i subklavijski, aksilarni, lakatni, ingvinalni, poplitealni. LU zajedno s slezenom, tonzilama i limfoidnim tkivom nazivaju se sekundarnim (perifernim) organima imunološkog sustava. LU sadrže limfocite i makrofage; sinus kortikalnog čvora
LU je ispunjen fagocitima, koji osiguravaju prvu fazu imunološkog odgovora kod infekcija. Antigenska iritacija popraćena je proliferacijom T- i B-limfocita u LU, transformacijom B-limfocita u plazma stanice koje izlučuju imunoglobuline (antitijela). Osim toga, LN je biološki filter koji sprječava ulazak raznih stranih agenata u limfu i krv, uključujući mikroorganizme, njihove metaboličke produkte i toksine. Zato je u mnogim zaraznim bolestima prirodno prisutan LAP, koji se obično kombinira s drugim infekcijama
simptomi: groznica, intoksikacija, hepatosplenomegalija,
osip, itd.

Povećanje limfnih čvorova jedne skupine naziva se lokalna (regionalna) limfadenopatija, povećanje LU u dvije ili više skupina je poliadenopatija ili generalizirana limfadenopatija.

Postoje akutni (do 3 mjeseca), produljeni (do 6 mjeseci) i kronični (trajni) PAWS (preko 6 mjeseci).

limfadenitis

Kod zaraznih bolesti češće se razvija limfadenitis - upala limfnih čvorova, najčešće najbliža mjestu ulaska patogena; u
ova priroda upalnog procesa u LU može biti različita (serozna, serozno-hemoragična, gnojna upala). Limfadenitis se može kombinirati s primarnim učinkom ili poliadenopatijom (s tularemijom, kugom, listeriozom, sifilisom, benignim limforeticulozama, ospicama, rubeolom, toksoplazmozom).
Limfadenitis je karakterističan za tularemiju, kugu, yersiniozu, antraks, grimiznu groznicu, erizipele, tonzilitis, listeriozu, stafilokoknu i streptokoknu gnojnu infekciju, difteriju, iksodnu krpeljnu boreliozu, sodok, krpelj
tifus tifus, herpes infekcija, slinavka i šap, kravlje boginje.

Akutni i (rijetko) kronični limfadenitis mogu biti popraćeni gnojenjem i nekrozom zahvaćene LN (gnojna streptokokna i stafilokokna infekcija, grimizna groznica, tonzilitis, benigni limforeticuloza, kuga, tularemija).
Rezultat može biti potpuna resorpcija LU ili njezino stvrdnjavanje.
Često je upalni proces u LU specifičan. Istodobno, histološko ispitivanje biopsije ili postmortalnog pregleda omogućuje otkrivanje specifičnih granuloma (bruceloza, benigni limforeticuloza, pseudotuberkuloza, listerioza, tularemija, tuberkuloza, sifilis itd.).

Tularemija (njeni bubonski oblici, uključujući ulkus-bubonsku, očne-bubonsku, anginalno-bubonsku) jedan je od najizraženijih predstavnika skupine bolesti s lokalnim LAP-om. Bubon, često ingvinalni, aksilarni, cervikalni, obično se formira u LU, najbliži mjestu ulaska patogena, te se kombinira s općim infektivnim sindromom - groznica, umjerena
intoksikacija, kao i lokalne promjene (primarni utjecaj) - mala, bezbolna bol u koži na mjestu ugriza kukaca, ili jednostrani konjunktivitis, ili tonzilitis (jednostrani, nekrotizirajući ili membranski). Veličina tularemia bubo je 3–5 cm u promjeru, ali može biti i veća (do 10 cm); odlikuje se jasnim konturama,
nedostatak periadenitisa, pokretljivost, lagana bol na palpaciji. Koža nad bubom se isprva ne mijenja, ali u nedostatku adekvatne antibiotske terapije u 3-4 tjedna, buba može biti potisnuta (tada koža postaje crvena, LU se lemi na nju, postaje bolna, pojavljuje se fluktuacija), spontano otvaranje s formiranjem fistule. Kod otvrdnjavanja buba
Povećanje LU traje dugo nakon oporavka. Jedna od varijanti evolucije bubo - resorpcije, koja se odvija polako tijekom nekoliko mjeseci.

Benigna limforeticuloza (bolest mačjeg ogreba, felinoz) može uzrokovati limfadenitis, osobito u djece i adolescenata.

Dijagnoza se temelji na epidemiološkoj anamnezi (kontaktu s mačkama, njihovim ogrebotinama i ugrizima), otkriću primarnog afekta u obliku papule - mjehurića - pustule umjesto ogreba, povećanjem promjera regionalnog LU na 2,5–4,0 cm.
i više, povećavajući tjelesnu temperaturu. LU čvrsto elastične konzistencije, sporo se kreće zbog periadenitisa, umjereno bolna na palpaciji, koža iznad nje je hiperemična, okolna tkiva su edematna.

Razvoj je moguć
limfadenitis ne samo regionalni (na primjer, ulnar) LN, nego i limfna prateća struja (na primjer, aksilarna); ponekad se ne povećava jedan, već nekoliko LU-a jedne ili susjednih skupina. Nakon 2–4 tjedna, LU-ovi se mogu gnojiti, formirati fistule i otpustiti gnoj. Proces je sklon dugotrajnom recidivirajućem tijeku, groznici, intoksikaciji, limfadenitisu može trajati nekoliko mjeseci.

Bolest iz ugriza štakora (sodoku).

Na mjestu ugriza javljaju se oteklina, hiperemija kože, bol i povećana regionalna ili skupina LN-a, koji su čvrsti na dodir, zalemljeni jedan s drugim i sa okolnim tkivom. Iz područja ugriza, gdje se mogu formirati čirevi i žarišta nekroze, do povećanih limfnih čvorova
edematozna crvena pruga - limfangitis. U biopsiji proširenog LU-a nađena je hiperplazija limfoidnog tkiva i mala infiltracija stanica. Patogen se može izolirati prilikom sjetve točaka LU. U praksi je često potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu između gnojnog "banalnog" limfadenitisa i specifičnog limfadenitisa kod tularemije, kao i kod kuge.

Treba imati na umu da je nespecifični gnojni limfadenitis često sekundaran i primarni gnojni
u fokusu mogu biti čirevi, zaražene rane, apscesi, panaricijumi, mastitis, itd. Često se nalazi limfangitis iz primarnog fokusa u regionalni LU, koji je obično značajno povećan, bolan, a koža iznad njega hiperemična.
Groznica, intoksikacija se javlja istodobno s limfadenitisom ili kasnije, i ne prethodi joj. U hemogramu određuje neutrofilnu leukocitozu, povećanu ESR. Kada se sije gnoj tijekom punkcije UL, izolira se streptokoka ili stafilokoka.

Kod zarazne mononukleoze uzrokovane EBV-om, simetrično povećanje javlja se prvenstveno u stražnjim cervikalnim i submandibularnim limfnim čvorovima, u manjoj mjeri
stupnjeva i rjeđe aksilarne i prepone. Obično se LU-ovi povećavaju u skupinama, rjeđe - jedan po jedan, veličina može varirati od 0,5 do 5 cm, a palpacija LU-a je premala, ne lemljena jedni s drugima i s okolnim vlaknima, bezbolnim ili blago bolnim, boja kože iznad njih se ne mijenja. Ponekad oko uvećanog LU na vratu vidljivo je potkožno tkivo. Za infektivnu mononukleozu karakterizira neusklađenost između stupnja povećanja LU
i ozbiljnost promjena u ropharynxu: tonzile mogu biti značajno povećane, otečene, prekrivene čvrstim gustim premazom koji nadilazi njihove granice. Dimenzije LU-a u isto vrijeme neznatno premašuju uobičajene. Nasuprot tome, tonzilitis može biti kataralan, a LU u grliću maternice su veliki,
ponekad čine čvrsti konglomerat. U pravilu, cervikalni LN kod infektivne mononukleoze je jasno oblikovan i jasno vidljiv pri okretanju glave.

Kod nekih bolesnika LAP doseže toliku mjeru da se mijenja konfiguracija vrata - tzv. Gluuracija LU-a s zaraznom mononukleozom se ne događa.

LAP je jedna od kliničkih manifestacija HIV infekcije. U stadiju akutne HIV infekcije, okcipitalni i stražnji vratni LU obično se povećavaju, a kasnije i submandibularni, aksilarni i ingvinalni. LU je bezbolan, myagkovato-elastična konzistencija, veličine 1-3 cm u promjeru, nije zalemljen jedan s drugim
i s okolnim tkivima, koža iznad njih se ne mijenja. Istodobno s PAH, uočena je temperatura, često faringitis i / ili tonzilitis, povećana jetra, a ponekad i slezena. Opisani kompleks simptoma je vrlo sličan infektivnoj mononukleozi i stoga se naziva sindrom sličan mononukleozi.

Trajanje poliadenopatije, koja je nastala u fazi akutne HIV infekcije, najčešće je 2-4 tjedna. S progresijom LAP bolesti
Sačuvan je ili se pojavljuje prvi put, a kasnije nekoliko mjeseci / godina, generalizirana limfadenopatija može biti jedini klinički marker HIV infekcije ili se može kombinirati s drugim manifestacijama.

Dodatak oportunističkih infekcija popraćen je zbijanjem LU, njihova konzistencija postaje palatalno elastična, lokalizacija i veličina LU ovise o specifičnim sekundarnim bolestima.

U terminalnom stadiju infekcije HIV-om, veličina LU je značajno smanjena, a neke su se ranije povećavale
prestati palpirati. Dakle, i veličina i konzistentnost LU, kao i trajanje i lokalizacija PAH, mogu biti vrlo različiti kod HIV infekcije, što zahtijeva laboratorijska ispitivanja za HIV infekciju svih LAP pacijenata nepoznate etiologije.

rubeole

- jedna od najznačajnijih infekcija koju karakterizira periferni LAP. Već u prodromalnom razdoblju, prije bilo kojeg
drugim kliničkim simptomima, povećanom okcipitalnom, ušnom i leđnom vratnom vratnom vratu, istovremeno postaju gusti i bolni na palpaciji. Povećani LU je patognomonski simptom rubele, to može biti tako
izrekao da se može odrediti vizualno.

Kod ospica se iste skupine LU-a povećavaju kao kod rubeole, međutim one
bezbolan na palpaciji. LAP nije vodeći simptom ospica, u kombinaciji s izraženijim manifestacijama ove bolesti, uključujući teški kataralni sindrom, Belsky - Filatov - Koplik mjesta na sluznici usne šupljine, obilan spotty - papularni egzantem,
nestaje u fazama, ostavljajući iza sebe pigmentaciju.

dijagnostika

Za dijagnozu bolesnika s PAWS-om potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike.

• Dob pacijenta (infektivna mononukleoza, infekcija adenovirusom,
Rubela je češća u djece i mladih).

• Informacije o prijašnjim bolestima (česte upale grla i akutne respiratorne infekcije, upalni procesi u ždrijelnici objašnjavaju povećanje LU u grupi grlića maternice), posebnu pozornost posvećujemo tuberkulozi, LAP-u u povijesti.

• Ostali simptomi (vrućica, splenomegalija, osip na koži, oštećenje pluća itd.).

• Epidemiološka povijest (kontakt s životinjama, boravak u regijama koje su endemične za određene infekcije, promiskuitetni seks itd.).
Istraživanje pacijenata s LAP-om provodi se u fazama. Ponekad su rezultati određivanja parametara periferne krvi dovoljni: za dijagnosticiranje infektivne mononukleoze (limfomocitoza, atipične mononuklearne stanice), kronične limfocitne leukemije (apsolutna limfocitoza), akutne limfoblastične leukemije,
Hodgkinova bolest (apsolutna limfopenija, eozinofilija). Rutinske metode uključuju i ultrazvučni pregled abdominalne šupljine i male zdjelice, rendgenski pregled prsnog koša, serumski test za antitijela na uzročnike nekih od navedenih infektivnih bolesti. Ako je potrebno, provodite punkciju i / ili biopsiju UL s bakteriološkim i
histološko ispitivanje biopsije, definicija specifičnih tumorskih biljega.

diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika u otkrivanju PA uključuje širok raspon infektivnih i somatskih bolesti.

liječenje

Principi liječenja bolesnika s limfadenopatijom

• Potrebno je utvrditi uzrok zaštićenih područja što je prije moguće i tek nakon toga
odrediti ovu odgovarajuću terapiju.

• Antibakterijski lijekovi trebaju se koristiti samo za bakterijske infekcije, uključujući rickettsiosis.

• U slučaju LAP-a nepoznate etiologije, preporučuje se izbjegavanje primjene glukokortikoida.

• Za gnojenje limfnih čvorova (tularemija, benigni limforeticuloza, stafilokokni, streptokokni limfadenitis), indicirana je kirurška intervencija.

Lymphadenopathy što je to kod djece

MS Savenkova, A.A. Afanasyev, A.K. Abdulaev, L.Yu. Nije mekano
Zavod za kliničku funkcionalnu dijagnostiku s tečajem pedijatrije, GOU VPO RSMU, Roszdrav, Dječja klinička bolnica Morozovska, Moskva

U posljednjih nekoliko desetljeća nemoguće je ne primijetiti značajan napredak u području dijagnostike različitih zaraznih bolesti kod djece, zahvaljujući kojima su kliničke značajke tijeka infekcija kao što su klamidija, mikoplazmoza, toksoplazmoza, bartoneloza, borelioza, kao i herpesvirusne infekcije (EBV, CMV) postale jasnije. i drugi. Jedan od važnih simptoma gore navedenih bolesti je limfadenopatija - povećanje limfnih čvorova različite težine. Nažalost, simptom uvećanih limfnih čvorova nije uvijek pravovremeno ocijenjen od strane pedijatara, nije mu posvećena dužna pozornost.

Struktura limfnih čvorova
Limfni čvorovi su periferni limfoidni organi, koji se sastoje od različitih tipova stanica, povezanih s cirkulacijskim sustavom pomoću aferentnih i eferentnih limfnih žila i postkapilarnih venula. Fibroblasti i njihovi derivati ​​- retikularne stanice tvore potpornu strukturu. Tkivni makrofagi, dendriti i Langerhansove stanice su važne stanice koje nose antigen. Limfoidni folikuli sastoje se uglavnom od B limfocita. Primarni limfni folikuli su naseljeni IgM i IgD-nosećim B-stanicama i T-limfocitima s pomagačima (induktorima) prije antigenskog stimulusa. Sekundarni limfni folikuli nastaju kao rezultat antigenske stimulacije i sadrže unutarnju zonu (germinalni centar) koja se sastoji od aktiviranih B-stanica, makrofaga, folikularnih dendrita i pomoćnih stanica. Zone između folikula i parakortnih područja uglavnom se sastoje od T-limfocita. Zajednički raspored velikog broja makrofaga, dendrita, Langerhansovih stanica i limfocita omogućuje limfnom čvoru obavljanje glavne funkcije specijalizirane strukture koja ujedinjuje sve te vrste stanica kako bi se stvorio učinkovit stanični i humoralni imunološki odgovor.
Povećani limfni čvor može biti posljedica:
1) povećanje broja benignih limfocita i makrofaga tijekom imunog odgovora na antigen;
2) infiltracija upalnih stanica s infekcijama koje pogađaju limfni čvor (limfadenitis);
3) in situ proliferacija malignih limfocita i makrofaga;
4) infiltracija čvorova s ​​metastatskim malignim stanicama;
5) infiltracija makrofaga opterećenih metaboličkim proizvodima kod različitih bolesti akumulacije.

Patogeneza limfadenopatije
Još 1980. godine termin limfadenitis je korišten da označi “upalu limfnih čvorova, koja se javlja kao komplikacija različitih upalnih bolesti i specifičnih infekcija (tuberkuloza, kuga, aktinomikoza). Prethodnih godina piogeni kokovi smatrani su glavnim etiološkim uzročnicima limfadenitisa. Kasnije su različite vrste mikroorganizama (bakterije, virusi, gljivice) opisane kao patogeni. Postoji akutna upala limfnih čvorova, koju karakterizira kratak prodromalni period, vrućica, lokalna osjetljivost na palpaciju i kronična, različita, u pravilu, duže trajanje, bez boli ili niske ozbiljnosti. Kod kronične upale, za razliku od akutne upale, limfni čvorovi su obično odvojeni od okolnih tkiva.
Limfadenitis može biti lokalna, regionalna, generalizirana. Regionalni limfadenitis opisan je kod streptokoknih, stafilokoknih infekcija, tularemije, tuberkuloze, sifilisa, genitalnog herpesa. Generalizirano povećanje limfnih čvorova opisano je kod infektivne mononukleoze, infekcije citomegalovirusom, toksoplazmoze, bruceloze, tuberkuloze, AIDS-a, akumulacijskih bolesti, itd.
Povećanje limfnih čvorova javlja se kao posljedica nakupljanja mikroba ili virusa i njihovih toksina u njima limfogenim, hematogenim i kontaktnim načinom. Kod akutnog limfadenitisa uočava se serozni edem, a upala ne prelazi limfne čvorove. U destruktivnim procesima upala može proći u okolna tkiva i, po prirodi upale, biti serozna i / ili gnojna.

Klinička slika i dijagnoza
Klinički simptomi limfadenitisa su istog tipa i karakterizirani su nježnošću do palpacije, povećanjem veličine i povećanjem tjelesne temperature. Hipreremija kože preko limfnih čvorova pojavljuje se kasnije, kako proces napreduje i serozna faza napreduje u destruktivnu fazu.
Za praktičnost procjene upalnog odgovora limfnih čvorova, identificirali smo tri stupnja njihovog povećanja: (Sav 2003):

Limfadenopatiju karakterizira, u pravilu, povećanje broja skupina limfnih čvorova bez znakova ispiranja kože iznad njih. Međutim, palpacija često otkriva ne jedan uvećani limfni čvor, nego nekoliko, ili konglomerat koji se sastoji od limfnih čvorova različite teksture i veličine. U tom smislu, trebate odrediti skupinu limfnih čvorova (cervikalni, aksilarni, ingvinalni itd.). Da bi se razjasnila priroda lezije limfnih čvorova, utvrdila njihova kvantitativna i kvalitativna svojstva, preporučljivo je provesti ultrazvučni pregled. Ultrazvučni pregled limfnih čvorova omogućuje vam da odredite njihovu veličinu i odredite trajanje patološkog procesa i njegovu težinu. U akutnoj upali određuje se hipoehogenost i homogenost limfnih čvorova. Zavarani limfni čvorovi ukazuju na trajanje bolesti dulje od 2 mjeseca. Kroničnim procesom povećava se njihova ehogenost.
U praksi smo opetovano nailazili na podcjenjivanje simptoma uvećanih limfnih čvorova od strane pedijatara. Nažalost, djeca ne dolaze uvijek na vrijeme za pregled, zbog čega nastaje kronični tijek infektivnog procesa, a često i transformacija u hematoblastozu.
S obzirom na porast broja limfadenopatija posljednjih godina, provedena je anketa djece primljene u bolnicu ili ambulantno primijenjena s glavnom pritužbom na povećanje limfnih čvorova u razdoblju od 2004. do 2008. godine. utvrditi prevladavajuću patologiju i izbor adekvatne antibiotske terapije.
Plan ispitivanja za djecu s limfadenopatijom (slika 1) nužno mora biti sveobuhvatan. Trebamo početi s procjenom promjena u perifernoj krvi: leukocitoza i pomak formule u lijevo svjedoče u prilog tijeku bakterijskog procesa (stafilokokni, streptokokni, sinus pylori, hemofilna etiologija).
Dominacija limfnih mononocita u krvnoj formuli obično je karakteristična za herpes i intracelularnu etiologiju. Kako bi se pojasnila etiologija bolesti, obvezan je kompleks seroloških i mikrobioloških pregleda, koji uključuje najčešće bolesti kod djece. Glavne bolesti koje se javljaju s porastom limfnih čvorova su: klamidija, mikoplazmoza, toksoplazmoza, Epstein-Barr virusna (EBV) infekcija, citomegalija i herpes tip I, II, VI. Nakon dobivanja negativnih rezultata, pregled se provodi kako bi se isključile manje uobičajene bolesti: listerioza, bartoneloza, borelioza, parazitske bolesti (toksokarijaza, ehinokokoza, opisthorhoza, giardijaza, itd.).
Mikrobiološka istraživanja treba provoditi u djece, u povijesti kojih su česte respiratorne bolesti, tonzilitis, upalne bolesti orofarinksa, žitarice, bronhitis. U pravilu, s lokaliziranim procesom u orofarinksu, u klinici se povećava regionalna skupina cervikalnih limfnih čvorova. Poliadenopatija je karakteristična za generaliziranu infekciju.
Jedna od objektivnih pomoćnih metoda dodatne procjene povećanih limfnih čvorova je ultrazvuk.
S razvojem generalizirane reakcije, preporuča se pregled krvi za sterilnost i provesti ultrazvučno ispitivanje intraabdominalnih limfnih čvorova.
U djece s respiratornom patologijom izvodi se rendgenski pregled organa u prsima.
Ako se sumnja na hemoblastozu, potrebno je konzultirati hematologa koji označava indikacije i potrebu za punkcijskom biopsijom.

istraživanje
Na temelju glavnog cilja rada pregledano je 164 djece (101 dječak i 63 djevojčice) u dobi od 6 mjeseci do 16 godina. Starost djece prikazana je na sl. 2.
Najveći broj djece (76,8%) s limfadenopatijama primljen je u bolnicu ili ambulantno liječen u dobi od 1-9 godina. Maksimum je bio u dobi od 3-9 godina.
Etiologija bolesti potvrđena je sveobuhvatnim pregledom bolesnika koji je uključivao: mikrobiološku studiju orofaringealne mikroflore (prije liječenja); serološko ispitivanje krvi ELISA-om i PCR-om (u Institutu za epidemiologiju i mikrobiologiju nazvanim po G. N. Gabričevskom, NPF Litekh od sljedećih bolesti: klamidija, mikoplazmoza, toksoplazmoza, virusi herpes grupe (I, II, IV, V, VI tip) Serološki pregled proveden je u 164 djece, mikrobiološki pregled (sijanje iz ždrijela) - u 93 (slika 3, 4).
Danas je znanje o prevladavajućim patogenima ključno. Prema rezultatima istraživanja utvrđene su dvije skupine etiološki značajnih patogena - herpes virusi i intracelularni. U herpetičkoj skupini prevladavali su Epstein-Barr virusi (61,8%) i citomegalovirusi (54,9%); u unutarstaničnoj skupini, klamidija (49,5%). U većine djece limfadenopatija je bila mješovita - 126 (76,8%), dok je monoinfekcija zabilježena u 38 (23,2%). Pozornost treba posvetiti činjenici da je u mješovitim verzijama uočena kombinacija 2-4 patogena:
• mješoviti herpes virus (EBV, TsMV, herpes tip I, II) - 30 (18,2%);
• mješoviti unutarstanični (klamidija, mikoplazmoza) - 11 (6,7%);
• 2 patogena: herpes virusi + unutarstanični - 19 (11,5%);
• 3 patogena: herpesvirus + unutarstanični - 34 (20,7%);
• 4 patogena: herpes virusi + unutarstanični - 27 (16,5%).
"Čisto" bakterijske limfadenopatije otkrivene su samo u 5 (3%) osoba.

Međutim, kao rezultat sveobuhvatnog istraživanja, otkrivena je kombinacija pozitivnih seroloških biljega i mikrobioloških biljega - kao rezultat miješanog tijeka bolesti kod 3/4 djece. Pokazalo se da neki patogeni u istom djetetu mogu istovremeno biti u različitim oblicima. Tablica 1 prikazuje glavne (prevladavajuće) patogene ovisno o težini bolesti.
U akutnom obliku zarazne bolesti, 5,8-11,6% djece bilo je pod dominacijom klamidije, mikoplazme i EBV. Tijekom pogoršanja kroničnog tijeka (11,6-21,5%) prevladali su isti patogeni. Kod većine djece, osobito u CMV-u, EBV-u, klamidiji, nađena je dugotrajna terapija. Među dominantnim patogenima u akutnim i kroničnim oblicima posebno se ističu intracelularni patogeni, klamidija i mikoplazma. Uz stalni protok, CMV i EBV su prevladavali.
Dakle, i po učestalosti i težini bolesti prevladavaju klamidija i Epstein-Barr virusi.
U određivanju sjetve iz ždrijela, glavni uzročnici većine bili su gram-pozitivni koki: streptokoki, Staphylococcus aureus i Neisseria. S obzirom na prisutnost određenog broja patogena, 82,8% djece može dijagnosticirati disbiozu ždrijela. Po broju patogena: 1 patogen - u 17,2%, 2 patogena - u 35,5%, 3 patogena - u 21,5% (vidi sliku 4).
Očigledno je da je zbog miješanog tijeka niza bolesti u povijesti djece otkrivene česte bolesti gornjih dišnih puteva i pluća: bolesti dišnog sustava i bronhitis - u 51 (31,0%), upale grla, adenoiditis, otitis - u 21 (12,8%), odgođena upala pluća - u 5 slučajeva (3%). Prethodno je hospitalizirano 11 (6,7%) djece. Većina djece u skupini limfadenopatije često su bolesna djeca. Razlog za to je nepovoljan tijekom trudnoće u 16 (9,7%) majki, zbog prisutnosti različitih zaraznih bolesti (CMV, klamidija, ureaplazmoza, herpes, toksoplazmoza, rubeola) dijagnosticiranih tijekom trudnoće u 17 (10,4%), pielonefritis - u 10 (6%), ankilozantni spondilitis - u 1 (0,6%) i limfogranulomatozi - kod jedne majke (0,6%).
Općenito, postoje četiri glavne skupine djece u kojima se bolest manifestira sa sljedećim kliničkim simptomima:

Povećani limfni čvor otkriven je i na pregledu kod liječnika i kod roditelja same djece. Pozornost treba obratiti na činjenicu da 17 (10,6%) djece s simptomom uvećanih limfnih čvorova dugo vremena (od 6 mjeseci do 2 godine) nije pregledano. Objašnjenje za ovu okolnost bilo je nesporazum od strane liječnika i roditelja da povećanje limfnih čvorova nije uvijek "normalno", a još više s njegovim prividnim trajanjem. Većina djece imala je porast limfnih čvorova I (50%) i II (48,2%) stupnjeva, a samo 1,8% imalo je III stupanj.
Kao rezultat ispitivanja utvrđene su slijedeće kliničke dijagnoze (Tablica 2).
U tablici ispod kao glavne bolesti treba izdvojiti limfadenopatiju i limfadenitis (37,8%), bronhopulmonalne bolesti (40,9%), orofaringealne lezije (18,2%) i hematološke bolesti (3,0%).
Posljednjih godina značajno se povećalo znanje o etiologiji limfadenopatije i limfadenitisa. U prethodnim godinama, povijest proučavanja problema povećanih limfnih čvorova bila je usko povezana, prije svega, s najviše proučavane bolesti - Epstein-Barr virusna infekcija, koja ima akutni i kronični tijek, može se javiti u obliku infektivne mononukleoze ili sindroma sličnog mononukleozi, praćenog značajnim povećanjem parenhimskih organa. Međutim, u našoj studiji, infektivna mononukleoza 22 djece u samo jednoj bila je uzrokovana Epstein-Barr virusom. Za sve ostale, etiologija je mješoviti herpes (herpes 1, 2 tipa + CMV, EBV + herpes 1, 2 tipa, itd., U kombinaciji s klamidijom - u 3 djece).
Kao što su naše studije pokazale, uz infektivne agense herpesa, danas je jedan od glavnih uzročnika limfadenitisa klamidija i mikoplazma.

Specifična limfadenopatija klamidijske etiologije
Istraživanje limfadenitisa i limfadenopatije klamidijske etiologije otkrilo je sljedeće značajke: bolest je započela respiratornim simptomima. Kataralni simptomi prethodili su povećanju limfnih čvorova 1-2 tjedna prije liječenja. Hipertermija je opažena samo u slučaju razvoja limfadenitisa, tj. Gnojnog procesa.
U klamidijskoj infekciji, zajedno s kataralnim simptomima, razlikovale su se djeca (1/3) sa sindromom sličnim mononukleozi. U isto vrijeme, početak bolesti bio je akutan, s porastom temperature do 38 ° C s umjereno izraženim kataralnim fenomenima, poteškoćama u nosnom disanju zbog adenoiditisa. Tijekom tog razdoblja, djeca su se žalila na slabost, bol prilikom gutanja. Razvojem tonzilitisa sa skurfom na tonzilama u 7-12 dana došlo je zbog miješane mikroflore (strepto-i staphylococcus). U 1/3 bolesnika u krvnoj formuli s klamidijskom infekcijom uočena je monocitoza od više od 15% s prosječnim brojem monocita od 9,2 ± 0,038%.
Tako se mononukleozni sindrom s klamidijskom infekcijom praktički ne može razlikovati od sindroma druge etiologije, a njegova se etiologija može odrediti samo na temelju sveobuhvatnog pregleda.
Na palpaciji je kod većine djece utvrđeno povećanje limfnih čvorova I. stupnja - u 82 (50%), II. Stupnja - u 79 (48,2%) i samo u 3 (1,8%) - III stupnja. Povećanjem limfnih čvorova III stupnja (poliadenopatija) limfni čvorovi su palpirani u obliku limfnih čvorova koji su spojeni zajedno. Konglomerati cervikalnog limfnog čvora bili su češće palpirani kod infekcija povezanih s orofaringealnom bolesti. Na početku bolesti konzistencija limfnih čvorova bila je elastična. S kasnim prijemom u bolnicu (3-4 tjedna bolesti), promijenjena je konzistentnost limfnih čvorova - od elastične (na početku bolesti) postali su gusti i bolniji.
Najtočnija studija limfnih čvorova (veličina, konzistencija, gustoća jeke) može se identificirati samo njihovim ultrazvučnim istraživanjem. Ultrazvučni pregled limfnih čvorova izveden je na uređaju Aloca 2000 (Japan) s linearnim senzorom od 7,5 MHz i izveden je na 54 djece. Istodobno, konglomerati cervikalnih limfnih čvorova određeni su u 27 (50%) različitih veličina, u lancima povećanih limfnih čvorova u trbušnoj šupljini - u 16 (29,6%), rjeđe - malom višestrukom - u 11 (20,3%). Prisutnost limfnih čvorova u trbušnoj šupljini ukazuje na generaliziranu infekciju. Pri analizi podataka o bolesnicima u svim dijelovima djece otkrivena je mješovita infekcija.
Prosječno trajanje bolesti kretalo se od 18,5 do 27,5 dana (s poliadenopatijom).
Liječenje djece s limfadenopatijom zahtijeva promišljen stav i obvezno sveobuhvatno ispitivanje. Kao što je prikazano gore, glavni patogeni su intracelularni patogeni (klamidija) i herpes virus (EBV), te njihove različite kombinacije. S obzirom na analizu, kao i rezultate seroloških i mikrobioloških ispitivanja, liječenje limfadenopatija bilo je kako slijedi.

Načelo liječenja limfadenopatijom
Kao glavni lijekovi za liječenje limfadenopatije u djece treba koristiti etiotropne lijekove s djelotvornošću i sigurnošću: antibiotike makrolidne skupine, aminopenicilini, cefalosporini, antivirusni i imunomodulatorni.
Načelo liječenja je kako slijedi. Ako su izražene promjene u orofarinksu ili plućima, kao iu teškim oblicima, treba započeti liječenje sa zaštićenim aminopenicilinom ili cefalosporinima, ne čekajući odgovor na testove. Nakon dobivanja seroloških i mikrobioloških rezultata (nakon 5-7 dana) i određivanja etiologije bolesti, nastavlja se liječenje etiotropnim lijekovima (makrolidi i antivirusni lijekovi). U lakim i umjerenim oblicima bolesti, makrolidi mogu biti lijek izbora od prvih dana bolesti.

Iskustvo s josamicinom za liječenje limfadenopatije
Proteklih godina stečeno je određeno iskustvo s primjenom josamicina u njegovim različitim oblicima: suspenziji u djece, tabletama u odraslih.
Teškoća u liječenju leži u činjenici da je 25,6% djece prije prijema u bolnicu primilo: peniciline, cefalosporine, makrolide i antibiotike drugih skupina. Ovu okolnost treba uzeti u obzir i zato što je poznata činjenica razvoja disbakterioze na pozadini antibiotske terapije. U tom smislu, aktivno traženje lijekova koji minimalno utječu na normalnu crijevnu mikrofloru.
Glavne skupine antibakterijskih lijekova u liječenju limfadenitisa su makrolidi. Općenito, 79 djece primilo je lijekove iz makrolidne skupine: josamicin - 26, midekamicin - 25, roksitromicin - 23, i ostale skupine - 4 osobe. Cefalosporini su primili 25 djece, aminopenicilini - 21 dijete, antivirusni lijekovi - 39 (aciklovir - 33 i arbidol - 6).
Proveli smo komparativnu studiju učinkovitosti liječenja u skupini djece koja su primala makrolide: josamicin (skupina I), midekamicin (skupina II), roksitromicin (skupina III). Trajanje antibiotske terapije trajalo je 10 dana. Učinak liječenja procijenjen je kombinacijom seroloških i kliničkih pokazatelja. U procjeni kliničkih podataka uzete su u obzir dinamika smanjenja limfnih čvorova, stupanj intoksikacije, poboljšanje stanja, normalizacija pokazatelja formule krvi i razvoj disbioze. Dinamika seroloških pokazatelja procijenjena je prije liječenja i nakon 1,5 mjeseca prisutnosti ili odsutnosti seroloških biljega.
Nakon liječenja antibioticima postignut je pozitivan rezultat u svim skupinama (Tablica 3).
U skupini djece koja su primala josamicin, samo je jedno dijete trećeg dana liječenja imalo pritužbe na bol u trbuhu, koji je nestao sam i nije zahtijevalo dodatne preglede. Učinak liječenja u druge dvije skupine bio je nešto niži. U svakoj od druge dvije skupine kod dvoje djece bilo je duže očuvanje uvećanih limfnih čvorova i očuvanje pozitivnih seroloških biljega, što je zahtijevalo ponovljeni tijek liječenja.
Uz miješani tijek limfadenopatije i prisutnost herpes virusa, preporuča se dugi tijek terapije uz istovremenu primjenu sljedećih lijekova: aciklovir, arbidol. Kompleksna terapija treba uključivati ​​i lijekove - imunomodulatori: licopid, viferon, cikloferon.
Dakle, dijagnoza limfadenopatije u djece zahtijeva obvezno isključivanje skupine intracelularnih i herpetičkih bolesti, koje su danas velike. S obzirom na mješovitu prirodu limfadenopatije u većine djece, potrebno je kompleksno liječenje. Ova skupina djece treba dinamično praćenje i kontrolu, budući da 3% djece može imati manifestaciju hemoblastoze. Uspjeh liječenja djece s limfadenopatijom ovisit će o pravodobnom propisivanju etiotropske terapije u kombinaciji s antivirusnim lijekovima i imunomodulatorima.