Stečena hemolitička anemija

Osnova patogeneze stečene hemolitičke anemije je autoimuni proces, koji nastaje pojavom u pacijentovom serumu antitijela usmjerenih protiv vlastitih crvenih krvnih stanica. Važnost je također vezana za sekundarno poboljšanje eritrofagocitne funkcije retikulo-endotelnog sustava, osobito slezene. Razlozi za imunizaciju tijela mogu se prenijeti zaraznim bolestima, produljenom intoksikacijom, različitim kemijskim, lijekovima i drugim čimbenicima, pod utjecajem kojih nastaju antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca. Često je uzrok stečene hemolitičke anemije neobjašnjen.

Anti-eritrocitna antitijela proizvode se u slezeni i drugim organima retikulo-endotelnog sustava. Crvene krvne stanice uništavaju se u tim organima. Mehanizam raspadanja eritrocita još nije u potpunosti shvaćen. Smatra se da su crvena krvna zrnca oštećena antitijelima koja ih blokiraju zarobljena tkivnim makrofagima, uglavnom slezenom. Prisustvo autoantitijela u tijelu bolesnika s stečenom hemolitičkom anemijom dokazano je pozitivnim Coombsovim testom. Postoje izravni i neizravni Coombsovi uzorci.

Kada se provodi izravna Coombs-ova reakcija, 2% -tna suspenzija ispranih eritrocita subjekta se pomiješa sa serumom zeca imuniziranim s humanim serumskim globulinima. Istodobno se ne događa aglutinacija eritrocita zdrave osobe, a eritrociti bolesnika s stečenom hemolitičkom anemijom se lijepe zajedno. Pozitivan rezultat izravnog Coombsovog testa ukazuje na prisutnost antitijela fiksiranih na pacijentove eritrocite. Negativan Coombs test ne isključuje autoimunu genezu bolesti, jer pacijentova plazma može sadržavati slobodne aglutinine - konglutinine, koji su potencijalno sposobni (pod određenim uvjetima) blokirati crvene krvne stanice. Konglutinini se detektiraju indirektnim Coombsovim testom. Da bi se to postiglo, pacijentov se serum miješa sa zdravim ljudskim eritrocitima (donorom), tako da oni usvoje konglutinine pacijenta. S tim pretretiranim eritrocitima izvodi se uobičajeni izravni Coombsov test.

Kod nekih bolesnika postoji pozitivna reakcija na termalne hemolizine, što ukazuje na pristupanje intravaskularne hemolize. U tim slučajevima ponekad se primjećuje hemoglobinurija. Razvoj intravaskularne hemolize najčešće je povezan s transfuzijama krvi, lijekovima ili infekcijom.

Simptomi stečene hemolitičke anemije

Stečena hemolitička anemija javlja se u bilo kojoj dobi. Bolest se razvija postupno, ali ponekad počinje s akutnom hemolitičkom krizom. Prigovori pacijenata obično su isti kao u prirođenom obliku (vidi Kongenitalna hemolitička anemija), a povezani su uglavnom s povećanom anemijom. Žutica je uglavnom blaga, ponekad se uočava samo subikteričnost kože i bjeloočnice. Slezena je uvećana, često gusta i bolna. U nekim slučajevima jetra je povećana. Tjelesna temperatura u kroničnom tijeku je normalna ili subfebrilna, za vrijeme krize može biti visoka.

Anemija, izraženija nego u prirođenom obliku, osobito tijekom hemolitičke krize, može biti hiperkromna, pa čak is elementima megaloblastične hematopoeze, ali češće je normo- i hipokromna. Zabilježeni su anizopenilocitoza, polikromazija eritrocita, retikulocitoza, normoblastoza. Osmotska rezistencija može biti normalna ili donekle smanjena. Sa strane bijele krvi češće se primjećuje umjerena leukopenija. Rijetko - leukocitoza s pomakom na lijevo. U punktatu koštane srži nađeno je povećanje eritropoeze s učestalošću polikromatofilnih normoblasta. Sadržaj indirektnog bilirubina u krvi neznatno je povećan. Obično se bilježi hipergamaglobulinemija. Sadržaj urobilina povećava se u mokraći, au stolici - dnevnoj količini stercobilina.

Bolest je kronična, s povremenim pogoršanjima u obliku hemolitičke krize. Ponekad se tijekom autoimune hemolitičke anemije javlja stanje eritroblastopenije, što se objašnjava slabljenjem formiranja eritroblasta u koštanoj srži, iscrpljenjem eritropoa zbog povećanog sloma eritrocita, kao i pojavom autoantitijela protiv eritroblasta koštane srži.

Prognoza je manje povoljna nego kod kongenitalne hemolitičke anemije. Poznata opasnost je ponekad nastajanje tromboze portalne vene, slezinske vene, tromboflebitisa, koji uvelike otežavaju tijek bolesti. U vezi s uvođenjem steroidne hormonske terapije u praksu, prognoza se značajno poboljšala.

Liječenje stečene hemolitičke anemije

Vodeće mjesto u liječenju stečene hemolitičke anemije je terapija steroidima, koja se temelji na sposobnosti hormona da inhibiraju proizvodnju autoantitijela. Liječenje steroidnim hormonima preporučljivo je započeti čim se uspostavi autoimuna priroda bolesti. U prvim danima propisano je 30-60 mg prednizolona ili 150-200 mg kortizona. Liječenje se provodi prema općim pravilima. Istodobno je dnevna količina kuhinjske soli ograničena na 5-8 g, a propisane su i kalijeve soli.

Kako se opće stanje poboljšava, doza se postupno smanjuje. U većine bolesnika nakon liječenja hormonima, uočava se kliničko poboljšanje, povećava se katolicizam hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, smanjuje količina bilirubina u krvi, nestaje urobilinurija. Međutim, anti-eritrocitna autoantitijela ostaju najvećim dijelom. Ova okolnost uzrokuje potrebu za dugotrajnim hormonskim liječenjem nakon početka potpune remisije. Klinička opažanja su pokazala da se s hormonskom terapijom održavanja hemoliza obično ne događa, čak i ako Coombs test ostane pozitivan. Što se tiče hemoterapije, u autoimunoj hemolitičkoj anemiji, ona je nedjelotvorna, budući da donirana crvena krvna zrnca donora prolaze aglutinaciju i hemolizu pacijentovim antitijelima u plazmi i, štoviše, u bolesnika se uočava teška post-transfuzijska reakcija. Uz ubrzano povećanje anemije, preporuča se da se, u kontekstu hormonske terapije, izvrši transfuzija krvi prema Coombsovom testu, kompatibilnost krvi davatelja i primatelja određuje se pomoću indirektne Coombsove reakcije.

S neuspjehom dugotrajne konzervativne terapije indicirana je splenektomija, koja je, uz stečenu hemolitičku anemiju, manje učinkovita nego s prirođenim oblikom i ne sprječava recidiva, ali u većini slučajeva dovodi do poboljšanja stanja. Ako se autoaglutinini čuvaju u krvi, nastavlja se hormonska terapija, koja je nakon zahvata mnogo afektivnija i često daje dobre rezultate.

Stečena hemolitička anemija

Uzroci hemolize eritrocita sa stečenom hemolitičkom anemijom mogu biti različiti čimbenici koji dovode do oštećenja strukture membrane eritrocita. Među svim uzrocima stečene hemolitičke anemije najčešći je učinak anti-eritrocitnih antitijela, što dovodi do razvoja imunološke hemolitičke anemije. Imunološka hemolitička anemija podijeljena je u dvije skupine: izomimuni i autoimuni.

Autoimuna hemolitička anemija nastaje kao posljedica nastanka antitijela na vlastite eritrocite, kada se njihova antigenska svojstva mijenjaju pod utjecajem lijekova, virusa, bakterija, ionizirajućeg zračenja i toplinskih opeklina. Formiranje autoantitijela je također moguće kod nepromijenjenih eritrocita u slučaju poremećaja u imunokompetentnom sustavu, uz slom imunološke tolerancije. Štoviše, autoantitijela se mogu formirati i na eritrocite periferne krvi i na eritrocitne stanice (eritrociocite) koštane srži.

Anti-eritrocitna antitijela uglavnom pripadaju imunoglobulinima razreda G i M, a rijetko IgA. Svojim serološkim svojstvima dijele se na nepotpune termalne aglutinine, termalne hemolizine, hladne aglutinine i dvofazne hemolizine. Svaka skupina antitijela dovodi do razvoja specifičnog kliničkog sindroma.

Toplinska autoantitijela djeluju na tjelesnu temperaturu. Učinci luminalnih autoantitijela otkriveni su superhlađenjem tijela. Karakteristična značajka bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom uzrokovanom hladnim autoantitijelima je slaba tolerancija na hladnoću - imaju hladne prste, uši i nos. Uz dugotrajan boravak u hladnoći može razviti akutnu hemolitičku krizu.

Pod utjecajem autoantitijela mogu se pojaviti intravaskularna hemoliza ili intravaskularna aglutinacija eritrocita s kasnijim uništenjem makrofaga u slezeni, jetri i koštanoj srži.

Postoji idiopatska autoimuna hemolitička anemija, koja se razvija bez ikakvog razloga i simptomatska, u kojoj se autoimuna hemoliza odvija u pozadini bilo koje bolesti. Bolesti koje karakteriziraju komplikacije s autoimunim hemolitičkim anemijama uključuju kroničnu limfocitnu leukemiju, mijelom, limfosarkom, sistemski eritematozni lupus, hepatitis, maligne tumore različite lokalizacije, stanja imunodeficijencije.

U usporedbi s nasljednom mikrosferocitozom, stečeni auto-agresivni oblik hemolitičke anemije je ozbiljniji. Pojava bolesti nije povezana s godinama. Žutica je jedva izražena ("bolesnici su bolesniji od žute"). Slezena je uvećana, gusta, bolna, često s pojavama perisplenitisa. Indirektna bilirubinemija je zabilježena s intravaskularnom komponentom hemolize - hemoglobinemija, hemoglobinurija, hemosiderinurija.

Uzorak periferne krvi karakterizira normokromna anemija, mnogo izraženija nego u prirođenom obliku, anizocitoza, retikulocitoza, mala sferocitoza. Zabilježena je leukopenija i trombocitopenija, ponekad s razvojem Verlhofovog sindroma. U nekim slučajevima osmotska stabilnost eritrocita smanjuje se sferocitima (minimalnim), u drugim slučajevima je to normalno. Često se povećava maksimalna otpornost zbog retikulocitoze. Nađena je eritronormoblastična reakcija koštane srži, osobito u razdobljima hemolitičke krize. Bolest se odlikuje dugim tijekom i sklonošću hemolitičkim krizama pod utjecajem različitih čimbenika.

Osim razjašnjavanja općih simptoma hemolize (hiperbilirubinemija s neizravnom reakcijom van den Berga, retikulocitoze), potrebno je utvrditi imunološku prirodu bolesti otkrivanjem anti-eritrocitnih antitijela u krvi. To je uvelike olakšano formulacijom Coombsove reakcije (izravna i neizravna). Krv bolesnika s autoimunim hemolitičkim anemijama sadrži protutijela koja su fiksirana na eritrocite ili slobodno u plazmi. U prvom slučaju, interakcija antiglobulina (nakon imunizacije zečjeg seruma) s eritrocitima bolesne osobe, na koje su fiksirana antitijela, aglutinira ove eritrocite (pozitivna izravna Coombsova reakcija). Negativna izravna Coombsova reakcija još uvijek ne isključuje imunološku prirodu bolesti, budući da se, kao što je već spomenuto, autoantitijela mogu slobodno naći u plazmi. Stoga, da bi ih se identificiralo, plazma bolesne osobe inkubira se s donorskim eritrocitima, što rezultira fiksacijom antitijela na eritrocite. Kasniji kontakt ovih eritrocita s antiglobulinskim serumom daje aglutinacijski učinak (indirektna Coombsova pozitivna reakcija).

S tim u vezi, potrebno je istaknuti sekundarnu simptomatsku imunohemolitičku anemiju koja se razvija u limfocitnoj leukemiji, limfogranulomatozi i sl. Fenomen hemolize može prevladati u kliničkoj slici, često prikrivajući osnovnu bolest. Coombsova reakcija sa sličnim imunohemolitičkim anemijama također je pozitivna. Detaljna klinička analiza u ovom slučaju trebala bi biti odlučujući faktor u razjašnjavanju prave bolesti.

Prognoza za autoimunu hemolitičku anemiju ovisi o obliku bolesti. Kod idiopatske autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim termalnim aglutininima, kod većine bolesnika moguće je dobiti remisiju s prednizonom, međutim oporavak i potpuna remisija opaženi su u ne više od 10% bolesnika. Nakon splenektomije, 3% bolesnika ostaje u potpunoj remisiji. Sa hladnim oblikom autoimune hemolitičke anemije, remisija je vrlo rijetko moguća, ali prognoza za život nije loša. Obnavlja se radna sposobnost većine pacijenata, ali u većini bolesnika sve metode liječenja pružaju samo privremeno poboljšanje. Prognoza za simptomatske oblike bolesti određena je bolešću koja je uzrokovala autoimunu hemolitičku anemiju.

Kortikosteroidni hormoni su glavno i najučinkovitije terapijsko sredstvo. Imajući imunosupresivna svojstva, oni inhibiraju sintezu antitijela i njihovu proizvodnju pomoću limfocita, a također ometaju reakciju antigen-antitijelo. Doza hormonskih lijekova određena je težinom razvoja procesa, stupnjem njegove ozbiljnosti, karakteristikama kliničkog tijeka. U hemolitičkim krizama prosječne doze prednizolona ili prednizona su 60-80 mg dnevno, s povećanjem, ako je potrebno, do 100 mg ili više (brzinom od 1,5-2 mg / kg težine) ili ekvivalentnim dozama drugih glukokortikoida. S poboljšanjem stanja, doza prednizona se polako smanjuje kako bi se izbjegao razvoj "sindroma povlačenja", što dovodi do pogoršanja bolesti. Doza održavanja je 10 mg / dan. Liječenje se provodi 2-3 mjeseca, sve do nestanka svih znakova hemolize i negativnog Coombsovog testa.

Kod nekih bolesnika imunosupresivi (6-merkaptopurin, klorobutin) i preparati iz serije aminoquinoline (delagil, plaquinil) imaju pozitivan učinak. Kod rekurentnih oblika bolesti i odsustva učinka terapije steroidima potrebno je ukloniti slezenu - glavnog proizvođača autoantitijela i mjesto uništenja crvenih krvnih stanica. Hemoterapija se koristi samo iz vitalnih razloga (sopoarno stanje bolesnika, kritično brzo smanjenje razine hemoglobina); preporuča se transfuzija mase eritrocita (posebno odabrana za pacijenta prema indirektnom Coombsovom testu).

Isoimune (aloimune) hemolitička anemija:

Isoimmune se naziva hemolitička anemija, koja se javlja kada je izložena antitijelu protiv eritrocita ili eritrocitima koji sadrže antigene protiv kojih postoje antitijela u tijelu, i prodiru u tijelo izvana. Ovaj oblik anemije uočen je u transfuzijama krvi koje nisu kompatibilne s grupnom ili rezusnom opremom, s majčinskom i fetalnom nekompatibilnošću s Rh faktorom ili s antigenima eritrocita ABO sustava.

Imunološki sukob između majke i fetusa zbog nekompatibilnosti s Rh faktorom dovodi do razvoja hemolitičke bolesti novorođenčeta (fetalni eritroblastoza). Rh antitijela koja se pojavljuju u majčinom serumu tijekom trudnoće prolaze kroz posteljicu u bebinu krv i uzrokuju da se njezine crvene krvne stanice aglutiniraju i zatim ih uništavaju. Ponovljene trudnoće su posebno opasne u tom pogledu, kada već postoje antitijela u majčinom tijelu nakon prethodnih trudnoća.

Karakterizira teškim žutica zbog intravaskularne hemolize eritrocita, proširene jetre i slezene, krvarenja u koži, anemija, erythroblastosis (do 30-50% ili više), a neutrofila leukocitoza perifernoj krvi, značajno povećanje razine neizravnog bilirubina u serumu, urinu i tamne urobilinuria boja.

Blagi oblik s umjerenom anemijom i bez jake žutice zaustavlja se sam. S pojavom masivnog edema svih tkiva i šupljina, prognoza je loša. Najčešći oblik s teškom anemijom i žuticom je također vrlo ozbiljan, ali u velikoj mjeri podložan liječenju modernim metodama. Anemija se obično ne javlja odmah nakon rođenja, a češće se razina hemoglobina ne spušta do kritično niskog broja. Međutim, čak i kod umjerene anemije, novorođenče je ozbiljno ugroženo toksičnim učincima neizravnog bilirubina na subkortikalne jezgre mozga ("nuklearna žutica"), nadbubrežne žlijezde s razvojem napadaja, mišićnom hipertenzijom i plućnim edemom. Razvoj hemolitičke anemije kod novorođenčadi moguć je ne samo u vezi s rezusom, već i skupnom (ABO) nekompatibilnošću krvi majke i fetusa. Ovaj oblik je rijedak i ima blagi tijek.

Rana dijagnoza je iznimno važna, jer je kasno prepoznavanje hemolitičke bolesti često uzrok smrtnosti novorođenčadi. Mogućnost njegovog pojavljivanja mora se utvrditi čak i prije rođenja djeteta, pažljivim proučavanjem skupine i rezus pribora za majčinu krv.

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta provodi se s drugim tipovima anemije kod novorođenčadi, prvenstveno s neonatalnom anemijom zbog gubitka krvi iz različitih uzroka, uključujući penetraciju krvi majčinog fetusa ili trans-transfuziju između dviju osoba. U ovom slučaju ne dolazi do povećanja slezene i povećanja razine bilirubina, a velika količina fetalnog Hb nalazi se u krvi majke. Hemolitička bolest se mora razlikovati od hemolitičke anemije povezane s nedostatkom aktivnosti G-6-PD. Negativan Coombov izravni test, majčin nedostatak antitijela protiv eritrocitnih antigena djeteta i određivanje aktivnosti enzima G-6-PD omogućuju ispravnu dijagnozu.

Liječenje i prevencija

Glavna metoda spašavanja novorođenčadi s hemolitičkom bolešću i sprječavanje neuropsihijatrijskih posljedica toksičnih učinaka neizravnog bilirubina (epilepsije, oligofrenije) je izmjena transfuzije svježe Rh-negativne (ženske) citratne krvi, koja se provodi u prvim satima dijete od 10-20 ml. Metoda transfuzije razmjene omogućuje zamjenu krvi novorođenčadi s 75-80% donorske krvi, oslobađanje tijela od majčinih rezusnih antitijela i zaustavljanje hemolize. Preporučuje se obilna primjena otopine glukoze s askorbinskom kiselinom, kao i luminal (0,02), koja aktivira glukoronaciju indirektnog bilirubina i time smanjuje hiperbilirubinemiju. Da bi se spriječila eritroblastoza fetusa, treba izbjegavati Rh-negativne transfuzije, čak iu ranom djetinjstvu, Rh-pozitivnu krv. U svim slučajevima trudnice s Rh-negativnom krvlju trebaju biti pod posebnim nadzorom i smještene u rodilišta koja imaju sve uvjete za brzu dijagnozu i liječenje hemolitičke anemije kod novorođenčadi. Trenutno, u preventivne svrhe, široko se primjenjuje rhesus antitijela koja pripadaju izoimunoj skupini u rezus-negativnih žena. Oni značajno smanjuju imunizaciju žena s eritrocitima Rh-pozitivne bebe. S obzirom da 1/4 žena otkriva protutijela već u 28-34 tjedna trudnoće, prevenciju Rh inkompatibilnosti treba provesti u 28. tjednu trudnoće i šest mjeseci nakon poroda. Učinkovitost takve prevencije, prema nekim autorima, je blizu 99%.

Hemolitička anemija povezana s izlaganjem hemolitičkim tvarima

Ova skupina se sastoji od anemije, u kojoj se uništavanje normalnih nepromijenjenih eritrocita odvija pod izravnim utjecajem hemolitičkih otrova. To mogu biti kemikalije (fenilhidrazin, benzen, ocat, itd.), Bakterijski toksini (hemolitički streptokoki, uzročnici plinske anaerobne infekcije, itd.), Zmijski otrovi i insekti. Paraziti kao što je Plasmodium malaria, Bartonel, imaju izravan destruktivni učinak na crvene krvne stanice.

Karakterističan akutni početak sa zimicom, povećanjem opće slabosti, nedostatkom daha, boli u donjem dijelu leđa ("renalna" hemoliza). Uskoro se pojavljuju žutica, anemija, hemoglobinurija, hemosiderinurija, neizravna hiperbilirubinemija i urobilinurija. Tamna mokraća (crna) zbog urobilina i hemosiderina. Izmet je također intenzivno obojen (playochromia). Po prestanku hemolizirajućeg faktora, žutica i anemija postupno nestaju.

Neposredni prekid kontakta s toksičnim (kemijskim) sredstvom, davanje antidota, detoksikacijska terapija. Za infekciju ili parazitsku invaziju (malarija) potrebno je liječenje osnovne bolesti.

Mehanička (mikroangiopatska) hemolitička anemija

Temelj ovog oblika anemije je mehaničko uništavanje eritrocita tijekom prolaska kroz oštećene krvne žile, krvne žile s djelomičnim začepljivanjem krvnog ugruška ili pri kontaktu s protezama nakon plastične operacije srca i krvnih žila. Mehanička trauma eritrocita opisana je u DIC-u, malignoj arterijskoj hipertenziji, angiosarkomu, hemolitioremičkom sindromu, u bolesnika nakon protetskih srčanih zalistaka, vaskularnih bolesnika s endarteritis obliteranima. Rijedak oblik mehaničke hemolitičke anemije je hemoglobinurija u kojoj dolazi do ozljeda crvenih krvnih stanica u kapilarama stopala tijekom dugog hodanja. Hematološka značajka ove vrste patologije je pojava u velikom broju fragmentiranih eritrocita i odvojenih komada eritrocita, koji se nazivaju shizociti.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Markiafav-Micheli bolest):

Relativno rijedak oblik stečene hemolitičke anemije, u kojoj se, kao posljedica somatske mutacije, pojavljuje klon mijelopoetskih progenitorskih stanica, s abnormalnim membranskim glicerofosfoinozitol-vezujućim proteinima potrebnim za inaktivaciju aktiviranih komponenti sustava komplementa. Kao rezultat, crvene krvne stanice (u manjoj mjeri, leukociti i trombociti) postaju osjetljivije na učinke komplementa. Lako se uništavaju aktiviranim komplementom. Aktivacija komplementa javlja se uglavnom na alternativni način i potaknuta je acidozom i hiperkapnijom, čija se jačina povećava tijekom spavanja, pa se hemoliza u bolesnika događa noću. Hemolitičku anemiju u bolesnika prati leukopenija i trombocitopenija.

Trenutno, paroksizmalna noćna hemoglobinurija spada u skupinu mijelodisplastičnih poremećaja, u vezi s kojima ovi pacijenti imaju visok rizik preobrazbe bolesti u leukemiju ili aplastičnu anemiju.

Akutni oblik, nalik zaraznoj bolesti, karakterizira nagli napad, zimica, visoka temperatura, pojava ikterične bjeline, a ponekad i koža. Postoje trbušni bolovi u trbuhu, posebno u području obiju hipohondrija; jetra i slezena su umjereno povećane. Postoje različiti stupnjevi hipokromne anemije, retikulocitoze, umjerena neutrofilna leukocitoza, neizravni bilirubinemija, hemoglobinurija, proteinurija, urobilinurija, naglo povećanje sadržaja stercobilina u fecesu.

Za kronični oblik, slabost, subfebrilno stanje, povećanje temperature tijekom kriza, kao i sve druge značajke akutnog oblika su karakterističnije; hemoglobinurija je varijabilna.

Serološka istraživanja s identifikacijom dovoljno visokog titra hladnih protutijela, kao i faktor razgradnje - hlađenje, presudna su za dijagnozu. Diferencijacija je potrebna s infektivnim, prehladama, koje imaju sličnu kliničku sliku s hladnom hemoglobinurijom.

Uglavnom simptomatski: ostatak, spazmolitici (papaverin, atropin) potkožno, intravenske injekcije s sulfatnim magnezijem, poliglucin, askorbinska kiselina; za prevenciju tromboze - fenilina, nikotinske kiseline. Sanacija zaraznih žarišta u tijelu (antibiotici), u slučaju anurije - hemodijalize. Prednizon s ovim oblikom hemolitičke anemije je manje učinkovit; primijeniti kompleks - penicilamin, uništavajući makromolekularne blokove. Prognoza je povoljna, nakon napada hemoglobinurije i smanjenja titra hladnih antitijela dolazi do oporavka.

Eritremija je mijeloproliferativna bolest (kronična leukemija) s lezijom na razini mijelopoze prekursorske stanice i pojava malignog klona stanica sposobnih za neograničenu proliferaciju, ali bez gubitka sposobnosti diferencijacije. Za eritremiju karakterizira uključenost u proces hiperplazije svih triju kostiju koštane srži: mijeloidna, megakariocitna i posebno eritroidna, stoga je proizvodnja crvenih krvnih zrnaca najznačajnije povećana.

U perifernoj krvi u eritremiji, porastu broja crvenih krvnih zrnaca do 7-12 * 1012 / l uočeno je povećanje sadržaja hemoglobina u rasponu od 180-200 g / l. Zbog zaostajanja sinteze hemoglobina iz procesa stanične diferencijacije eritrokariotokata, indeks boje je ispod norme. Hematokrit se povećava na 60-80 u litri. Neutrofilna leukocitoza s nuklearnim pomakom ulijevo u mijelocite, eozinofiliju, monocitozu, retikulocitozu, trombocitemiju do 600-800 * 1012 / l također su karakteristična.

U kasnim stadijima bolesti (oko 10 godina nakon početka bolesti) u 5–15% bolesnika nastaje tzv. Posteritmička mijelofibroza, koju karakterizira velika fibroza koštane srži, pojava ekstramedularnih hematopoetskih lezija i pancitopenija. U 20-25% slučajeva post-eritremijska mijelofibroza pretvara se u akutnu eritromelozu.

Razvoj nasljedne apsolutne eritrocitoze povezan je s prisutnošću genetski određenih abnormalnih hemoglobina s povećanim afinitetom za kisik, ili eritrocita s manjkom 2,3-difosfoglicerata, glavnog regulatora afiniteta hemoglobina za kisik. U prisustvu takvih eritrocita, prinos kisika u tkiva se smanjuje. Nastaje hipoksija tkiva, stimulira se proizvodnja eritropoetina, pod utjecajem kojeg se povećava reprodukcija i sazrijevanje eritroidnih stanica.

Najčešći uzrok sekundarne apsolutne eritrocitoze je produljena hipoksija, koja potiče prekomjerno izlučivanje eritropoetina. Takvi hipoksični uvjeti razvijaju se u bolesnika s kroničnim bolestima pluća, kongenitalnim oštećenjima srca (Falov tetrad), s dekompenzacijom zatajenja srca različite geneze. Visoka razina proizvodnje eritropoetina opažena je u bolesnika s bubrežnim bolestima (hidronefroza, policistična bolest, rak), kao i nakon transplantacije bubrega, pri čemu eritropoetin stvara tumore jetre, maternice i drugih tkiva. Eritropoetin može biti povišen u endokrinoj patologiji - tirotoksikoza, feokromocitom, Itsenko - Cushingov sindrom, kod žena koje su primile androgene.

Povećanje razine eritroioetina opaženo je kod stanovnika gorja.

Promjene u tijelu s izraženim oblicima sekundarne apsolutne eritrocitoze uglavnom su posljedica policitemske hiperavemije, povećanja viskoznosti spritza i hematokrita. Bolesnici imaju crvenilo kože, osobito lice. Na koži i sluznici usne šupljine nalaze se dilatirane žile, telangiektazija. Mijenja boju sluznice usne šupljine. Postaje tamno crvena ili plavkasto crvena. Karakterizira ga oštra cijanoza mekog nepca i blijeda boja sluznice tvrdog nepca (simptom Kupermana). Gotovo polovica pacijenata ima pruritus, paresteziju usne šupljine koja je povezana s metaboličkim poremećajima i iritacijom kapilarnih receptora krvlju koja teče. Promatrano je pojačano krvarenje desni. Tijekom vremena, desni postaju natečene, gillerplazirovannymi, također interdentalne bradavice nabubri. Parodoit polako umire, zubi se otpuštaju i ispadaju s vremenom. Glossitis često dovodi do atrofije papila u jeziku.

Osim toga, pacijenti imaju povišeni krvni tlak, povećan stres na srcu, mikrocirkulacijske poremećaje, sklonost stvaranju tromba.

Sa strane periferne krvi u sekundarnoj apsolutnoj spektrocitozi zabilježen je porast broja eritrocita na 9 * 1012 / l i hemoglobina na 280 g / l. Hematokrit je naglo porastao. Indeks boje je blago smanjen ili na donjoj granici norme. Broj leukocita i trombocita u većini slučajeva je normalan ili čak smanjen.

Relativni eritrocitoza karakterizira povećanje sadržaja eritrocita i hemoglobina po jedinici volumena krvi bez aktiviranja njihovih produkata.

Razlozi za nastanak relativne eritrocitoze su zgušnjavanje krvi zbog dehidracije tijela (nekontrolirano povraćanje, proljev, gubitak plazme tijekom opekline i sl.), Ili crvene krvne stanice koje ulaze u krv iz deponija (tijekom stresnih reakcija, haperkateholaminemije).

Hemolitička anemija

Hemolitička anemija spaja skupinu bolesti koje su nasljedne ili stečene. Ove bolesti karakterizira ubrzano uništavanje crvenih krvnih stanica, zbog čega se oslobađa značajna količina neizravnog bilirubina. Više od deset posto svih anemija pripada specifično hemolitičkom obliku. Apsolutno su svi ljudi skloni ovom poremećaju, pa je stoga potrebno znati glavne simptome, uzroke i metode liječenja ovog poremećaja.

Uzroci hemolitičke anemije

Etiologija hemolitičke anemije može biti u nasljednim i stečenim bolestima. I zato što uzrok bolesti treba tražiti ne samo u cirkulacijskom sustavu, već iu drugim sustavima tijela. Hemolitička anemija se razvija iz sljedećih razloga:

1. Prodiranje u krv raznih otrovnih tvari i otrovnih kemikalija također uključuje ugrize otrovnih životinja.
2. Uz mehaničko uništavanje crvenih krvnih stanica.
3. Genetski faktor koji je utjecao na abnormalnost u strukturi crvenih krvnih stanica.
4. Zbog infekcije zaraznom bolesti.
5. Beriberi.
6. Opsežne ozljede, teške opekline ili operacije.

Nažalost, čak i nakon utvrđivanja uzroka hemolitičke anemije, nije uvijek moguće spriječiti napredovanje bolesti u bolesnika. Neke provokativne pojave nisu uvijek moguće eliminirati, što postaje otežavajući faktor u simptomima.

Simptomi hemolitičke anemije

Znakovi hemolitičke anemije kombiniraju dva glavna sindroma - anemični i hemolitički. Klinička slika anemičnog sindroma je manifestacija sljedećih znakova: blijeda koža i sluznice, umor, česte vrtoglavice, dispneja čak i uz manje naprezanje, palpitacije. Slika simptoma s hemolitičkim čimbenikom ima sljedeće manifestacije: žućkasto-blijedi ton kože, tamno smeđi urin, povećana veličina slezene, bolna nelagoda u lijevom hipohondru.

Sva sljedeća razdoblja progresije bolesti manifestiraju se sljedećim simptomima: povećava se slabost u cijelom tijelu i glavobolja, bol se može pojaviti iu drugim dijelovima tijela, pojavljuju se vrućica i emetičke želje. Također je zabilježena tamnocrvena nijansa urina. Teška hemolitička anemija se očituje groznicom.

Patogeneza hemolitičke anemije

Mehanizam razvoja bolesti izravno je povezan s ubrzanim uništavanjem crvenih krvnih stanica, što nastaje zbog narušavanja integriteta njihove membrane. Hemolitički učinak je posljedica utjecaja toksične tvari i izravnog djelovanja na sve glavne komponente membrane. Hemolitički učinak je sposobnost patološke oksidacije koja pridonosi akumulaciji peroksidnih spojeva u velikim količinama.

Ovaj patološki mehanizam i dovodi do činjenice da postoji funkcionalna i strukturalna promjena u sastavu hemoglobina, različite promjene u sastavu membrane eritrocita. Ponekad je moguće opaziti sekundarni hemolitički učinak, koji je uzrokovan određenim kemikalijama. Dugotrajni negativni učinci ovih tvari u potpunosti mogu uzrokovati kroničnu hemolitičku anemiju. Patogeneza ove bolesti je mješovita i složena, što zahtijeva detaljna i dubinska istraživanja.

Može se točno napomenuti da poremećaj strukturne membrane eritrocita, kao i funkcionalno oštećenje, dovodi do promjene vitalnih procesa crvenih krvnih stanica, što također utječe na trajanje njihovog postojanja. U osnovi hemolitička anemija nastaje zbog neprofesionalnog faktora, osobito kod žena.

Hemolitička anemija u djece

Patološka bolest krvi u djece razlikuje se od odraslih u karakterističnom tijeku anemije i cikličkim značajkama - kod djece dolazi do promjene u razdoblju pogoršanja i remisije. Kod djece, hemolitička anemija predstavlja veliku opasnost za živčani sustav, točnije za mozak. Mlada djeca često imaju žućkastu boju kože.

Novorođenčad i djeca predškolske dobi pate od ove vrste anemije iz nekoliko razloga. Najčešći i najčešći uzrok je nasljedni čimbenik, koji se očituje osobito kod novorođenčadi. Drugi uobičajeni problem je transfuzija krvi kada je nespojiva. Kod djece se anemija javlja čak i iz razloga što je majka tijekom trudnoće uzela određene lijekove.

Ostali provokatori uključuju toksično trovanje olovom, otrovni ugrizi insekata ili zmija, autoimune poremećaje koji dovode do uništenja eritrocitne membrane, raznih zaraznih bolesti, teških opekotina, traumatskih situacija, produljene hipotermije. Kako se bolest razvija, pojavljuju se novi znakovi patologije i drugi ozbiljni simptomi. Kod mkb koda 10 hemolitička anemija ima dvije oznake: D58 - ostale nasljedne hemolitičke anemije, a kod D59 stečene hemolitičke anemije.

Klasifikacija hemolitičke anemije

Kongenitalna hemolitička anemija podijeljena je u sljedeće oblike: eritrocitopatija i hemoglobinopatija. Prvi oblik kombinira kongenitalnu sferocitnu i ne-sferocitnu anemiju, kao i akutni oblik koji je uzrokovan čimbenicima droga ili virusima. To također uključuje kroničnu hemolitičku anemiju. Drugi oblik uključuje talasemiju i anemiju srpastih stanica.

Stečeni tip anemije bilježi se u sljedećim oblicima: akutni i kronični. Akutni oblik je posljedica bolesti novorođenčeta, zarazne bolesti, zbog transfuzije krvi. Kronični oblik opažamo zbog autoimunih bolesti ili drugih kroničnih bolesti.

Stečena hemolitička anemija

Ovisno o provokatoru bolesti, razlikuju se dvije skupine hemolize: kongenitalna anemija ili stečena. Kako bi se bolje razumjeli mehanizmi nastanka i razvoja stečenog oblika hemolitičke anemije, potrebno je dublje razumjeti uzroke, glavne simptome i taktiku liječenja ove vrste. Ovaj oblik anemije u djetinjstvu prati i izraženiji tijek bolesti.

Ovaj oblik anemije karakterizira razvoj pod utjecajem vanjskih ili unutarnjih provokatora, koji su potpuno nepovezani sa strukturom crvenih krvnih stanica. U ranoj dobi, dijete je prilično problematično uspostaviti točnu dijagnozu. To je zbog činjenice da krv novorođenčeta nema stabilna svojstva i neke fiziološke značajke. Također je vrijedno spomenuti da neki stručnjaci ne priznaju da postoji stečeni oblik anemije.

Imunološka hemolitička anemija

Lijek hemolitičke anemije čini gotovo dvadeset posto svih slučajeva hemolitičke anemije. U slučaju ove bolesti, hemoliza se manifestira samo tijekom određenog lijeka, koji se često zaustavlja nakon prekida primjene ovog lijeka. Klinički znakovi su sljedeće manifestacije: blijeda boja, žutica, povećanje veličine unutarnjih organa, bol, kratkoća daha.

Dijagnoza hemolitičke anemije

Hematolog je odgovoran za određivanje oblika hemolitičke anemije na temelju krvnih testova, uzroka i proučavanja simptoma. Tijekom početnog pregleda i razgovora određuje povijest. Zatim se procjenjuje boja kože, vidljive sluznice. Proces dijagnoze je proučavanje razine bilirubina.

Coombsov test provodi se kako bi se odredili klinički i hematološki znakovi hemolize, kao i identificiranje autoantitijela na površini eritrocita. U nekim slučajevima krvna pretraga hemolitičke anemije pokazuje prisutnost mikrosferocita, ponekad je potrebna laboratorijska dijagnostika hemolitičke anemije. Također, razina ESR-a je značajno povećana, a trombociti su često u granicama normale. Testovi hemolitičke anemije pokazuju povećanje bilirubina u krvi.

Liječenje hemolitičke anemije

Simptomi, liječenje hemolitičke anemije određeni su težinom bolesti. Svi oblici su različiti u taktici liječenja, jer imaju svoje osobine. Međutim, jedna stvar ostaje nepromijenjena u bilo kojem obliku ove bolesti - prva stvar koju treba uraditi je rješavanje negativnih učinaka hemolizirajućih čimbenika. Svim pacijentima dodjeljuje se krvna plazma, esencijalni vitamini, u nekim slučajevima - hormonska terapija, antibiotici. Splenektomija se smatra jedinim učinkovitim načinom eliminiranja hemolize u mikrosferocitozi.

Autoimuni oblik ove bolesti liječi se uzimanjem glukokortikoidnih hormonskih lijekova koji dovode do smanjenja ili potpunog prestanka hemolize. U nekim slučajevima, obvezni dio terapije lijekovima je propisivanje imunosupresiva i antimalarijskih lijekova. Toksična hemolitička anemija uključuje liječenje s intenzivnom terapijom: detoksikacija, diureza, antidoti. U slučaju zatajenja bubrega, zabilježena je nepovoljna prognoza za život.

Stečena hemolitička anemija

Stečena hemolitička anemija razvija se kod većine pacijenata s intravaskularnom hemolizom normalnih crvenih krvnih stanica, uzrokovanih antitijelima i toksinima, hiperaktivnošću stanica retikuloendotelnog sustava, prirodnim ili mehaničkim preprekama krvotoku.

Imunološka hemolitička anemija

Imunološka hemoliza kod odraslih je obično uzrokovana IgG i IgM autoantitijelima na antigene vlastitih eritrocita. S akutnim početkom autoimune hemolitičke anemije, pacijenti razvijaju slabost, kratak dah, palpitacije, bolove u srcu i donjem dijelu leđa, temperatura raste i razvija se intenzivna žutica. U kroničnom tijeku bolesti otkrivaju opću slabost, žuticu, povećanu slezenu, a ponekad i jetru.

Anemija je normokromna. U krvi se otkrivaju makrocitoza i mikrosferocitoza, mogu se pojaviti normoblasti. ESR se povećao.

Glavna metoda za dijagnosticiranje autoimune hemolitičke anemije je Coombsov test, u kojem antitijela na imunoglobuline (posebno IgG) ili komponente komplementa (C3) aglutiniraju pacijentove crvene krvne stanice (izravni Coombsov test).

U nekim slučajevima potrebno je detektirati antitijela u serumu pacijenta. Da biste to učinili, prvo inkubirajte pacijentov serum s normalnim eritrocitima, a zatim na njima detektirajte antitijela koristeći serum antiglobulina (anti-IgG) - indirektni Coombsov test.

U rijetkim slučajevima, niti se IgG niti komplement ne otkrivaju na površini eritrocita (imunska hemolitička anemija s negativnim Coombsovim testom).

Autoimuna hemolitička anemija s toplinskim antitijelima

Autoimuna hemolitička anemija s toplinskim antitijelima češća je u odraslih, osobito kod žena. Toplinska antitijela reagiraju s antigenom proteina crvenih krvnih stanica na tjelesnu temperaturu. Ta anemija je idiopatska i ljekovita te se promatra kao komplikacija hemoblastoze (kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, limfom), kolagenoza, osobito SLE, AIDS.

Klinika bolesti očituje se slabošću, žuticom, splenomegalijom. U bolesnika s teškom hemolizom, pojavljuju se vrućica, nesvjestica, bol u prsima i hemoglobinurija.

Laboratorijski podaci karakteristični su za ekstravaskularnu hemolizu. Anemija se otkriva sa smanjenjem razine hemoglobina na 60–90 g / l, sadržaj retikulocita se povećava na 15-30%. Izravni Coombs test pozitivan je u više od 98% slučajeva, otkrivajući IgG u kombinaciji sa ili bez C3. Razina hemoglobina je smanjena. Razmaz periferne krvi pokazuje mikrosferocitozu.

Blaga hemoliza ne zahtijeva liječenje. Kada je hemolitička anemija umjerena i teška - liječenje je primarno usmjereno na uzrok bolesti. Za brzi prestanak hemolize koristi se normalan imunoglobulin G 0,5–1,0 g / kg / dan i / v tijekom 5 dana.

Protiv same hemolize propisuju se glukokortikoidi (na primjer, prednizon 1 mg / kg / dan oralno) sve dok se razina hemoglobina ne normalizira unutar 1-2 tjedna. Nakon toga, doza prednizona se smanjuje na 20 mg / dan, zatim se nekoliko mjeseci i dalje smanjuju i potpuno ukidaju. Pozitivan rezultat se postiže u 80% bolesnika, no u polovici se bolest ponavlja.

S neučinkovitošću ili netolerancijom glukokortikoida prikazana je splenektomija, koja daje pozitivan rezultat kod 60% bolesnika.

U nedostatku učinka glukokortikoida i splenektomije, propisuju se imunosupresivi - azatioprin (125 mg / dan) ili ciklofosfamid (100 mg / dan) u kombinaciji sa ili bez prednizona. Učinkovitost ovog liječenja je 40-50%.

Kod teške hemolize i teške anemije provodi se transfuzija krvi. Budući da toplinska antitijela reagiraju sa svim crvenim krvnim stanicama, uobičajeni odabir kompatibilne krvi nije primjenjiv. Preliminarno, antitijela prisutna u serumu pacijenta trebaju biti adsorbirana pomoću njegovih crvenih krvnih stanica, s površine na kojoj su uklonjena antitijela. Nakon toga, serum se ispituje na prisutnost aloantitijela na antigene donorskih eritrocita. Odabrane crvene krvne stanice polako prelaze pacijenti pod strogim promatranjem moguće pojave hemolitičke reakcije.

Autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima

Ovu anemiju karakterizira prisutnost autoantitijela koja reagiraju na temperaturama ispod 37 ° C. Postoji idiopatski oblik bolesti, koji čini oko polovice svih slučajeva, i stečen, povezan s infekcijama (mikoplazmatska pneumonija i infektivna mononukleoza) i limfoproliferativna stanja.

Glavni simptom bolesti je preosjetljivost na hladnoću (opća hipotermija ili hladna hrana ili piće), koja se očituje plavljenjem i izbjeljivanjem prstiju na rukama i nogama, ušima, vrhom nosa.

Karakteristične su smetnje periferne cirkulacije (Raynaudov sindrom, tromboflebitis, tromboza, ponekad hladna urtikarija), koje su rezultat intra- i ekstravaskularne hemolize, što rezultira stvaranjem intravaskularnih konglomerata iz aglutiniranih eritrocita i okluzije mikrocirkulacijskih žila.

Anemija je obično normokromna ili hiperkromna. Retikulocitoza, normalan broj leukocita i trombocita, visoki titar hladnih aglutinina, obično IgM i C3 antitijela, otkriveni su u krvi. Izravni Coombs test otkriva samo NW. Aglutinacija eritrocita često se detektira in vitro na sobnoj temperaturi, koja nestaje pri zagrijavanju.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija

Bolest je trenutno rijetka, ona je i idiopatska i uzrokovana virusnim infekcijama (ospice ili zaušnjaci u djece) ili tercijarni sifilis. U patogenezi je od primarnog značaja stvaranje bifaznih Donat-Landsteiner hemolizina.

Kliničke manifestacije razvijaju se nakon što su na hladnoći. Tijekom napada javljaju se zimice i vrućica, bolovi u leđima, nogama i trbuhu, glavobolja i slabost, hemoglobinemija i hemoglobinurija.

Dijagnoza se postavlja nakon otkrivanja hladnih Ig-antitijela u dvofaznom testu za hemolizu. Izravni Coombs test je ili negativan ili otkriva NW na površini crvenih krvnih stanica.

Glavna stvar u liječenju autoimune hemolitičke anemije s hladnim autoantitijelima je spriječiti mogućnost hipotermije. U kroničnom tijeku bolesti koriste se prednizon i imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid). Splenektomija je obično neučinkovita.

Autoimunoski lijek Hemolitička anemija

Lijekovi koji uzrokuju imunološku hemolitičku anemiju prema patogenetskom mehanizmu djelovanja podijeljeni su u tri skupine.

Prvu skupinu čine lijekovi koji uzrokuju bolest, čiji su klinički znakovi slični onima autoimune hemolitičke anemije s toplinskim antitijelima. U većine bolesnika uzrok bolesti je metildopa. Kod uzimanja ovog lijeka u dozi od 2 g / dan u 20% bolesnika postoji pozitivan Coombsov test. U 1% bolesnika razvija se hemolitička anemija, u krvi se otkriva mikrosferocitoza. IgG se detektira na eritrocitima. Hemoliza se smanjuje nekoliko tjedana nakon prekida terapije metildopom.

Druga skupina uključuje lijekove koji se adsorbiraju na površini crvenih krvnih stanica, djeluju kao hapteni i stimuliraju stvaranje antitijela na kompleks lijek - eritrocit. Ovi lijekovi su penicilin i drugi slični antibiotici. Hemoliza se razvija s imenovanjem lijeka u visokim dozama (10 milijuna jedinica / dan ili više), ali obično je umjereno izraženo i nakon prekida lijeka brzo prestaje. Coombsov test za hemolizu je pozitivan.

Treću skupinu čine lijekovi (kinidin, sulfonamidi, derivati ​​sulfoniluree, fenicitin, itd.), Koji uzrokuju stvaranje specifičnih protutijela IgM kompleksa. Interakcija antitijela s lijekovima dovodi do stvaranja imunih kompleksa koji se talože na površini eritrocita.

Izravan Coombsov test pozitivan je samo u odnosu na NW. Indirektni Coombs test pozitivan je samo u prisutnosti lijeka. Hemoliza je češće intravaskularna i brzo prolazi nakon povlačenja lijeka.

Mehanička hemolitička anemija

Mehanička oštećenja crvenih krvnih stanica, koja dovode do razvoja hemolitičke anemije, javljaju se:

• tijekom prolaza crvenih krvnih stanica u malim žilama iznad izbočina kosti, gdje su podvrgnuti kompresiji izvana (ožujak hemoglobinurija);
• kod prevladavanja gradijenta tlaka na protetskim srčanim zaliscima i krvnim žilama;
• kod prolaska kroz male žile s promijenjenim zidovima (mikroangiopatska hemolitička anemija).

Marting hemoglobinuria događa nakon duge šetnje ili trčanje, karate trening ili dizanje utega i očituje se hemoglobinemija i hemoglobinuria.

Hemolitička anemija u bolesnika s protetskim srčanim zaliscima i krvnim žilama zbog intravaskularnog uništenja crvenih krvnih stanica. Hemoliza se razvija u otprilike 10% bolesnika s protetičkim aortnim ventilom (stellitskim ventilima) ili njegovom disfunkcijom (okolaplapana regurgitacija). Bioprostheses (svinjski ventili) i umjetni mitralni ventili rijetko uzrokuju značajnu hemolizu. Mehanička hemoliza nalazi se u bolesnika s aortnim i torakalnim šantovima.

Hemoglobin se smanjuje na 60–70 g / l, pojavljuje se retikulocitoza, shizociti (fragmenti eritrocita), sadržaj hemoglobina se smanjuje, pojavljuju se hemoglobinemija i hemoglobinurija.

Cilj je liječenja smanjiti unutarnji nedostatak željeza i ograničavajuću vježbu, što smanjuje intenzitet hemolize.

Mikroangiopatska hemolitička anemija

To je varijanta mehaničke intravaskularne hemolize. Bolest se javlja pri trombotičnoj trombocitopeničnoj purpuri i hemolitičko-uremičkom sindromu, sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije, patologiji vaskularnog zida (hipertenzivne krize, vaskulitis, eklampsija, diseminirani maligni tumori).

U patogenezi ove anemije odlaganje fibrinskih filamenata na stijenke arteriola od primarne je važnosti, prolazi kroz plete u kojima se crvene krvne stanice uništavaju. U krvi se detektiraju fragmentirani eritrociti (shizociti i stanice kormila) i trombocitopenija. Anemija je obično izražena, razina hemoglobina se smanjuje na 40–60 g / l.

Oni liječe temeljnu bolest, propisuju glukokortikoide, svježe zamrznutu plazmu, plazmaferezu i hemodijalizu.

Hemolitička anemija

Hemolitička anemija je patologija crvenih krvnih stanica, čija je značajka ubrzano uništavanje crvenih krvnih stanica s oslobađanjem povećane količine neizravnog bilirubina. Za ovu skupinu bolesti tipična je kombinacija anemičnog sindroma, žutice i povećanja veličine slezene. U procesu dijagnoze, opći test krvi, razina bilirubina, analiza izmetu i urina, ultrazvuk trbušnih organa; biopsija koštane srži, imunološke studije. Kao metode liječenja korištena je terapija lijekovima, transfuzijom krvi; s hipersplenizmom splenektomija.

Hemolitička anemija

Hemolitička anemija (HA) - anemija, zbog kršenja životnog ciklusa crvenih krvnih zrnaca, odnosno prevladavanje procesa njihovog uništenja (eritrocitoliza) u odnosu na formiranje i sazrijevanje (eritropoeza). Ova skupina anemija je vrlo opsežna. Njihova prevalencija nije ista u različitim geografskim širinama i dobnim skupinama; u prosjeku se patologija javlja u 1% populacije. Među ostalim tipovima anemije, hemolitički agensi čine 11%. Patologija je karakterizirana skraćivanjem životnog ciklusa eritrocita i njihovom dezintegracijom (hemolizom) prije vremena (normalno nakon 14-21 dan, umjesto 100-120 dana). U tom slučaju, uništavanje crvenih krvnih stanica može se dogoditi izravno u vaskularnom sloju (intravaskularna hemoliza) ili u slezeni, jetri i koštanoj srži (ekstravaskularna hemoliza).

razlozi

Etiopatogenetsku osnovu nasljednih hemolitičkih sindroma čine genetski defekti u membranama eritrocita, njihovi enzimski sustavi ili struktura hemoglobina. Ove pretpostavke uzrokuju morfofunkcionalnu inferiornost crvenih krvnih stanica i njihovo povećano uništavanje. Hemoliza crvenih krvnih stanica sa stečenom anemijom javlja se pod utjecajem unutarnjih čimbenika ili čimbenika okoliša, uključujući:

• Autoimuni procesi. Formiranje antitijela agglutinated eritrociti može u zloćudnih bolesti hematološkog sustava (akutna leukemija, kronična limfatična leukemija, Hodgkinova bolest, multipli mijelom), autoimuna oboljenja (SLE, ulcerozni kolitis), infektivne bolesti (infektivne mononukleoze, toksoplazmoza, sifilisa, virus upale pluća). Razvoj imunološke hemolitičke anemije može se promicati posttransfuzijskim reakcijama, profilaktičkim cijepljenjem, hemolitičkom bolešću fetusa.
• Toksični učinak na eritrocite. U nekim slučajevima akutnoj intravaskularnoj hemolizi prethodi trovanje spojevima arsena, teškim metalima, octenom kiselinom, gljivičnim otrovima, alkoholom itd. Određeni lijekovi (antimalarijski lijekovi, sulfonamidi, derivati ​​nitrofurana, analgetici) mogu uzrokovati uništenje krvnih stanica.
• Mehaničko oštećenje crvenih krvnih stanica. Hemoliza eritrocita može se uočiti tijekom teških fizičkih napora (dugo hodanje, trčanje, skijanje), s DIC-om, malarijom, malignom hipertenzijom, protetskim ventilima srca i krvnih žila, hiperbaričnom oksigenacijom, sepsom, velikim opeklinama. U tim slučajevima, pod djelovanjem određenih čimbenika dolazi do traumatizacije i rupture membrana izvorno punih crvenih krvnih stanica.

patogeneza

Središnja karika u patogenezi HA je povećano uništavanje crvenih krvnih stanica u organima retikuloendotelnog sustava (slezena, jetra, koštana srž, limfni čvorovi) ili izravno u vaskularnom sloju. Kada je autoimuni mehanizam anemije, formiranje anti-eritrocita AT (toplinska, hladna), koji uzrokuju enzimatsku lizu eritrocitne membrane. Toksične tvari, koje su najjači oksidanti, uništavaju eritrocite zbog razvoja metaboličkih, funkcionalnih i morfoloških promjena u membrani i stromi crvenih krvnih stanica. Mehanički čimbenici imaju izravan učinak na staničnu membranu. Pod utjecajem tih mehanizama iz eritrocita se oslobađaju ioni kalija i fosfora, u koje ulaze natrijevi ioni. Stanica bubri, s kritičnim povećanjem volumena, dolazi do hemolize. Razgradnju eritrocita prati razvoj anemičnih i žutičastih sindroma (tzv. "Blijeda žutica"). Možda intenzivno bojenje fecesa i urina, povećana slezena i jetra.

klasifikacija

U hematologiji je hemolitička anemija podijeljena u dvije velike skupine: kongenitalne (nasljedne) i stečene. Nasljedne HA uključuju sljedeće oblike:

• membranopatija eritrocita (mikrosferocitoza - Minkowski-Chauffardova bolest, ovalocitoza, akantocitoza) - anemija uzrokovana strukturnim anomalijama membrana eritrocita
• fermentopenija (enzimopenija) - anemija uzrokovana nedostatkom određenih enzima (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza, itd.)
• hemoglobinopatije - anemija povezana s kvalitativnim poremećajima strukture hemoglobina ili promjenom omjera njegovih normalnih oblika (talasemija, anemija srpastih stanica).

Stečena GA podijeljena je na:

• stečene membranopatije (paroksizmalna noćna hemoglobinurija - Markiafavi-Micheli b-n, spore-anemija stanica)
• imuni (auto i izoimuni) - zbog izlaganja antitijelima
• toksični - anemija uzrokovana izlaganjem kemikalijama, biološkim otrovima, bakterijskim toksinima
• mehanička - anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem strukture crvenih krvnih zrnaca (trombocitopenična purpura, marginalna hemoglobinurija)

simptomi

Nasljedna membranopatija, fermentopenija i hemoglobinopatija

Najčešći oblik ove skupine anemije je mikrosferocitoza ili Minkowski-Chauffardova bolest. Naslijeđena autosomno dominantnim tipom; obično se može pratiti od nekoliko članova obitelji. Nedostatak eritrocita uzrokovan je nedostatkom u membrani proteina i lipida sličnih aktomiozinu, što dovodi do promjene oblika i promjera eritrocita, njihove masivne i prerane hemolize u slezeni. Manifestacija mikrosferocitne HA moguća je u bilo kojoj dobi (u djetinjstvu, adolescenciji, starosti), ali se obično manifestiraju kod starije djece i adolescenata. Težina bolesti varira od subkliničkog tijeka do teških oblika koji karakteriziraju često ponavljane hemolitičke krize. U trenutku krize povećava se tjelesna temperatura, vrtoglavica, slabost; javljaju se bolovi u trbuhu i povraćanje.

Glavni simptom mikrosferocitne hemolitičke anemije je žutica različitih stupnjeva intenziteta. Zbog visokog sadržaja stercobilina, feces postaje intenzivno obojen u tamno smeđu boju. Pacijenti s Minkowski-Shoffar-ovom bolešću imaju tendenciju stvaranja kamenja u žučnom mjehuru, stoga se često javljaju znakovi pogoršanja calculoznog kolecistitisa, pojavljuju se bilijarne kolike, a opstruktivna žutica se javlja s okluzijom zajedničkog žučnog kanala. U mikrosferocitozi slezena se u svim slučajevima povećava, a kod polovice bolesnika povećava se i jetra. Osim nasljedne mikrosferocitne anemije, djeca često imaju i druge kongenitalne displazije: toranjsku lubanju, strabizam, deformitet nosnog nosa, anomalije okluzije, gotičko nepce, polidaktilije ili bradidaktije, itd. Srednjovječni i stariji pacijenti pate od izbijanja pukotina u tijelu. u kapilarama ekstremiteta i slabo se mogu liječiti.

Enzimopenična anemija povezana je s nedostatkom određenih eritrocitnih enzima (najčešće G-6-PD, enzima ovisnih o glutationu, piruvat kinaze itd.). Hemolitička anemija može se prvo proglasiti nakon interkurentne bolesti ili uzimanja lijekova (salicilati, sulfonamidi, nitrofurani). Obično bolest ima ravnomjeran tijek; tipična "blijeda žutica", umjerena hepatosplenomegalija, srčana buka. U teškim slučajevima razvija se naglašeni uzorak hemolitičke krize (slabost, povraćanje, kratkoća daha, palpitacije, kolaptoidno stanje). U vezi s intravaskularnom hemolizom eritrocita i oslobađanjem hemosiderina u mokraći, potonje postaje tamno (ponekad crno) u boji. Posebni osvrti posvećeni su obilježjima kliničkog tijeka hemoglobinopatija - talasemija i anemija srpastih stanica.

Stečena hemolitička anemija

Među različitim nabavljenim varijantama, autoimune anemije su češće. Za njih je uobičajeni faktor okidanja stvaranje antitijela na antigene vlastitih eritrocita. Hemoliza eritrocita može biti intravaskularna ili intracelularna. Hemolitička kriza autoimune anemije se naglo i naglo razvija. Nastavlja se s vrućicom, teškom slabošću, vrtoglavicom, palpitacijom, nedostatkom daha, boli u epigastriju i donjim dijelom leđa. Ponekad prekursori u obliku subfebrila i artralgije prethode akutnim pojavama. Tijekom krize, žutica brzo raste, ne prati svrbež kože, povećava jetru i slezenu. Kod nekih oblika autoimune anemije, pacijenti ne podnose hladnoću; u uvjetima niskih temperatura mogu se razviti Raynaudov sindrom, urtikarija, hemoglobinurija. Zbog cirkulacijskog neuspjeha u malim žilama moguće su komplikacije kao što su gangrena prstiju i šake.

Toksična anemija javlja se s progresivnom slabošću, bolovima u desnoj hipohondriji i lumbalnoj regiji, povraćanjem, hemoglobinurijom, visokom tjelesnom temperaturom. Od 2-3 dana žutice i bilirubinemije; tijekom 3-5 dana dolazi do zatajenja jetre i bubrega, čiji su znakovi hepatomegalija, fermentemija, azotemija, anurija. Određeni tipovi stečene hemolitičke anemije opisani su u relevantnim člancima: hemoglobinurija i trombocitopenična purpura, hemolitička fetalna bolest.

komplikacije

Svaki tip HA ima svoje specifične komplikacije: na primjer, JCB - u mikrosferocitozi, zatajenju jetre - u toksičnim oblicima, itd. Uobičajene komplikacije uključuju hemolitičke krize, koje mogu izazvati infekcije, stres, porođaj kod žena. U akutnoj masivnoj hemolizi može se razviti hemolitička koma, koju karakterizira kolaps, konfuzija, oligurija, povećana žutica. Opasnost života pacijenta je DIC, infarkt slezene ili spontana ruptura tijela. Hitna medicinska pomoć potrebna je za akutno kardiovaskularno i zatajenje bubrega.

dijagnostika

Određivanje oblika HA na temelju analize uzroka, simptoma i objektivnih podataka je u nadležnosti hematologa. Tijekom početnog razgovora razjašnjena je obiteljska anamneza, učestalost i ozbiljnost hemolitičke krize. Tijekom pregleda procjenjuje se obojenost kože, bjeloočnice i vidljive sluznice, a trbuh se palpira kako bi se procijenila veličina jetre i slezene. Spleno- i hepatomegalija potvrđena je ultrazvukom jetre i slezene. Laboratorijski dijagnostički kompleks uključuje:

• Test krvi Promjene u hemogramu karakteriziraju normo-ili hipokromna anemija, leukopenija, trombocitopenija, retikulocitoza, ubrzanje ESR-a. U biokemijskim uzorcima krvi utvrđena je hiperbilirubinemija (povećanje udjela neizravnog bilirubina), povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze. Kod autoimunih anemija, pozitivan Coombs test je od velike dijagnostičke vrijednosti.
• Urin i izmet. Analiza mokraće otkriva proteinuriju, urobilinuriju, hemosiderinuriju, hemoglobinuriju. U koprogramu se povećava sadržaj stercobilina.
• Myelogram. Za citološku potvrdu provodi se punkcija sternuma. Studija punktata koštane srži otkriva hiperplaziju eritroidnog izdanka.

U procesu diferencijalne dijagnoze isključeni su hepatitis, ciroza jetre, portalna hipertenzija, hepatolijalni sindrom, porfirija, hemoblastoza. Pacijenta savjetuje gastroenterolog, klinički farmakolog, specijalista za infektivne bolesti i drugi specijalisti.

liječenje

Različiti oblici HA imaju svoje osobine i pristupe liječenju. U svim varijantama stečene hemolitičke anemije mora se voditi računa da se eliminira utjecaj hemolizirajućih faktora. Tijekom hemolitičke krize bolesnici trebaju infuziju otopina, krvnu plazmu; vitaminska terapija, ako je potrebno - hormonska i antibiotska terapija. U mikrosferocitozi, splenektomija je jedina učinkovita metoda koja dovodi do 100% prestanka hemolize.

Kod autoimune anemije, indicirana je terapija glukokortikoidnim hormonima (prednizon), koja smanjuje ili zaustavlja hemolizu. U nekim slučajevima željeni učinak postiže se propisivanjem imunosupresiva (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), lijekova protiv malarije (klorokin). U slučajevima autoimune anemije otporne na terapiju lijekovima, provodi se splenektomija. Liječenje hemoglobinurije uključuje transfuziju ispranih crvenih krvnih zrnaca, nadomjestaka plazme, imenovanje antikoagulanata i antiplateletnih sredstava. Razvoj toksične hemolitičke anemije diktira potrebu za intenzivnom terapijom: detoksikacijom, prisilnom diurezom, hemodijalizom, prema indikacijama - uvođenju antidota.

Prognoza i prevencija

Tijek i ishod ovise o tipu anemije, ozbiljnosti kriza, potpunosti patogenetske terapije. U mnogim stečenim opcijama uklanjanje uzroka i potpuno liječenje dovode do potpunog oporavka. Liječenje kongenitalne anemije ne može se postići, ali je moguće postići dugotrajnu remisiju. S razvojem zatajenja bubrega i drugih fatalnih komplikacija, prognoza je nepovoljna. Kako bi se spriječio razvoj HA omogućuje prevenciju akutnih zaraznih bolesti, trovanja, trovanja. Nekontrolirana neovisna uporaba droga je zabranjena. Pažljiva priprema pacijenata za transfuziju krvi, cijepljenje uz provođenje svih potrebnih pregleda.