Sistemski vaskulitis: klasifikacija, glavne značajke, dijagnostičke metode i moguća predviđanja

Sistemski vaskulitis je skupina bolesti koje se temelje na vaskularnoj upali. Glavni uzroci ovog imunopatološkog poremećaja nisu dobro poznati medicini, ali postoje neki prijedlozi da se bolest može pojaviti kao komplikacija nakon prehlade, hepatitisa ili kao nasljedna bolest. Tijekom dugog vremenskog razdoblja stručnjaci ga pokušavaju klasificirati prema različitim kriterijima.

Klasifikacija vaskulitisa

Sistemski vaskulitis je podijeljen na primarni i sekundarni. U prvom slučaju, bolest se odvija samostalno, au drugom je komplikacija nakon druge bolesti.

U modernoj medicini vaskulitis se klasificira prema veličini vaskularnih lezija, lokalizaciji, progresiji.

Vaskulitis autoimunog podrijetla koji utječe na krvne sudove različitih veličina:

• Behcetova bolest
• hemoragijski.
• reumatoidni artritis ili sistemski eritematozni lupus s izraženom vaskularnom upalom
• esencijalni krioglobulinemic

Vaskulitis negativno utječe na zdravlje i stanje srednjih i malih krvnih žila, koje su povezane s antireurofilnim citoplazmatskim antitijelima:

• Sindrom punjenja Strossa
• poliarteritis nodosa
• mikroskopski poliarteritis
• Wegenerova granulomatoza
• krioglobulinemični vaskulitis

Kawasakijeva bolest utječe samo na krvne žile srednje veličine i javlja se zbog prisutnosti specifičnih organskih antitijela.

simptomi

Simptomi sistemskog vaskulitisa ovise o stupnju vaskularne lezije i vrsti bolesti. Bolest se manifestira hemoragijskim osipom i smrću nekih dijelova kože. Ako se patologija proširila na zglobove i mišiće, tada se bol pojavljuje u zahvaćenom području. Također, sistemski vaskulitis može uzrokovati:

• artralgija
• infarkt miokarda
• udar
• polineuropatija
• oštećenje vida
• infarkt pluća
• mononcuropatija
• infarkt bubrega

Uobičajeni simptomi vaskulitisa uključuju:

• grozničavo stanje
• osip na koži
• mramorna mjesta
• cijanoza (cijanoza) udova
• bolovi u mišićima
• polyneuritis
• napadaji se često manifestiraju u mirovanju

Vaskulitis kod djece

Vaskulitis u djetinjstvu očituje se Kawasakijevim sindromom, u kojem slučaju se promatraju sljedeći simptomi:

• grozničavo stanje
• konjunktivitis
• piling kože
• osip
• podbulost

Patologija utječe na jezik, usne iznutra. Ako upala prelazi u koronarne arterije, onda ovaj oblik vaskulitisa može dovesti do srčanog udara i aneurizme.

Giant cell arteritis

Ova vrsta bolesti se manifestira:

• uništavanje vertebralnih, temporalnih, karotidnih arterija
• glavobolje
• natečenost u području hrama
• oslabljen vid
• manifestiraju se neurološki procesi

Alergijski angiitis

Ova vrsta vaskulitisa se manifestira:

• eozinofilna pneumonija
• bronhijalna astma
• polineuropatija

Ova patologija najčešće se manifestira kod osoba s alergijama i onih koji vole posjetiti egzotične zemlje.

Wegenerov Vaskulitis

U ovom slučaju vaskulitis ima sljedeće simptome koji se manifestiraju respiratornim sustavom:

• teškog kašlja
• problema s disanjem
• žad

Ako je bolest pogodila sinuse, možete promatrati:

• rinitis
• izlučivanje sluznice masom krvi i gnoja
• čirevi na stijenkama nosa

Kada je bolest u naprednom obliku, pojavljuju se:

• bolovi u prsima
• otežano disanje

I kod sistemskog vaskulitisa postoji opasnost od razvoja:

• tromboza
• angina pektoris
• aritmija
• patologije cerebralne cirkulacije

Urtikarnu vaskulitis slični simptomi s uobičajenom urtikarijom. U tom smislu, na prvi znak vrijedi kontaktirati stručnjaka i podvrgnuti se dijagnozi, što će pomoći u izbjegavanju velikih negativnih posljedica.

dijagnostika

Sama dijagnoza sustavnog vaskulitisa vrlo je opasna. Stoga, bez posjeta liječniku nije dovoljno. Nakon vizualnog pregleda i pregleda pritužbi pacijenata, provode se sljedeći testovi:

• EKG
• biokemijska i potpuna krvna slika
• Analiza mokraće
• angiografija
• imunološka analiza
• ultrazvuk
• MR
• biopsija
• Rendgenski

angiografija

Angiografija se propisuje za pregled krvnih žila pomoću X-zraka. Prije zahvata uvedeni su posebni lijekovi koji pomažu u potpunosti provesti istraživanje.

Ova vrsta dijagnostike omogućuje procjenu:

• vaskularno stanje
• kako se nalaze
• što je brzina protoka krvi
• kongenitalne anomalije
• područja

Zahvaljujući angiografiji, možete odrediti stanje:

Za dijagnostički postupak pripremaju se kako slijedi:

1. Ne možete piti alkoholna pića dva tjedna.
2. 7 dana prije pregleda svi lijekovi za razrjeđivanje krvi se zaustavljaju.
3. U nekoliko dana proći sve potrebne testove.
4. Za dva dana napravite test kompatibilnosti organizma s kontrastnim sredstvom.
5. Prije same studije, crijeva se čiste glicerinom, čepićima.
6. Prije postupka temeljito operu u večernjim satima i sačuvaju buduće mjesto uboda od kose.
7. U vrijeme spavanja uzimaju sedative i antihistaminske lijekove koje je propisao liječnik.
8. Istraživanje se provodi na prazan želudac, odnosno ujutro se ne preporuča jesti i piti.
9. Prije zahvata preporuča se odlazak u WC "za male".

Imunološka analiza

Ova se analiza provodi kako bi se odredilo stanje imunoloških stanica. Da biste to učinili, uzmite krv iz vene na prazan želudac. Prije analize se ne preporučuje:

Sistemski vaskulitis. Klasifikacija.

Ovisno o kalibru zahvaćenih žila razlikuju se sljedeći glavni oblici sistemskog vaskulitisa.

Oštećenja plovila velikog kalibra.

Giantocelularni (temporalni) arteritis - granulomatozna upala aorte i njezinih glavnih grana s lezijom ekstrakranijalnih grana karotidne arterije, uglavnom temporalne arterije. Obično se razvija kod pacijenata starijih od 50 godina i često se kombinira s reumatskom polimijalgijom.

Arteritis Takayasu - granulomatozna upala aorte i njezinih glavnih grana, obično počinje u dobi od 50 godina.

Oštećenja posuda prosječnog kalibra.

Nodularni poliarteritis je nekrotizirajuća upala srednjih i malih arterija bez glomerulonefritisa ili vaskulitisa arteriola, kapilara i venula.

Poraz plovila malog kalibra.

Wegenerova granulomatoza je granulomatozna upala koja uključuje respiratorni trakt i nekrotizirajući vaskulitis koji djeluje na male i srednje žile (kapilare, venule, arteriole i arterije) s razvojem nekrotizirajućeg glomerulonefritisa.

Churg-Straussov sindrom je granulomatozna upala koja uključuje respiratorni trakt povezan s astmom i eozinofilijom, te nekrotizirajući vaskulitis koji djeluje na male i srednje posude.

Kriteriji razvrstavanja.

Kriteriji klasifikacije za poliarteritis nodosa (Ligthboot R.W.Jr., Michei B.A., Bio D.A. i sur., 1990).

Gubitak tjelesne težine od početka bolesti, koja iznosi 4 kg ili više, nije povezana s prehrambenim navikama, itd.

Mreža livedo: točkaste, mrežaste promjene na uzorku kože na udovima i tijelu.

Bol ili osjetljivost testisa: osjećaj boli ili osjetljivosti u testisima, koji nisu povezani s infekcijom, traumom itd.

Mijalgija, slabost ili bol u mišićima donjih ekstremiteta: difuzna mialgija (osim ramenog pojasa ili lumbalne regije), slabost mišića ili bol u mišićima donjih ekstremiteta.

Mononeuritis ili polineuropatija: razvoj mononeuropatije, višestruke mononeuropatije ili polineuropatije.

Razvoj arterijske hipertenzije s dijastoličkim krvnim tlakom većim od 90 mm Hg.

Povećane razine uree u krvi (> 40 mg%) ili kreatinina (> 1324,5 µmol / L), koje nisu povezane s dehidracijom ili smanjenjem izlučivanja urina.

Infekcija virusom hepatitisa B: prisutnost HB_aAg (površinski antigen hepatitisa B) ili serumska protutijela za virus hepatitisa B.

Arteriografske promjene: aneurizme ili okluzije visceralnih arterija otkrivenih tijekom angiografije, koje nisu povezane s aterosklerozom, fibromuskularnom displazijom i drugim neupalnim bolestima.

Biopsija: histološke promjene ukazuju na prisutnost granulocita u arterijskoj stijenci.

Prisutnost tri ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 82,2% i specifičnošću od 86,6%.

Kriteriji klasifikacije za Wegenerovu granulomatozu (Levit R.Y., Jauci A.S., Bloch D.D. i sur., 1990)

Upala nosa i usta: čirevi u ustima, gnojni ili krvavi iscjedak iz nosa.

Promjene u plućima tijekom rendgenskog pregleda: čvorići, infiltrati ili šupljine u plućima.

Promjene u mokraći: mikrohematurija (> 5 crvenih krvnih stanica u vidnom polju) ili crvene krvne stanice u sedimentu urina.

Biopsija: granulomatozna upala u stijenci arterije ili u perivaskularnom i ekstravaskularnom prostoru.

Imati pacijenta dva ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 88% i specifičnošću od 92%.

Kriteriji klasifikacije za Churg-Straussov sindrom (Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. i sur., 1990)

Astma: otežano disanje ili difuzno teško disanje pri udisanju.

Povijest alergije: sezonske alergije (alergijski rinitis) ili druge alergijske reakcije (hrana, kontakt), osim lijeka.

Mononeuropatija, višestruka mononeuropatija ili polineuropatija tipa "rukavice" ili "čarape".

Migracijski ili prolazni plućni infiltrati otkriveni su rendgenskim pregledom.

Sinusitis: bol u paranazalnim sinusima ili radiografske promjene.

Biopsija: nakupljanje eozinofila u ekstravaskularnom prostoru.

Prisutnost pacijenta od četiri ili više znakova omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 85% i specifičnošću od 99%.

Kriteriji klasifikacije Schönlein-Henoch purpure (Mills J.A., Michei B.A., Bloch D.A. i sur., 1990)

Opipljiva purpura: blago povišene hemoragijske promjene kože koje nisu povezane s trombocitopenijom.

Dob početka bolesti je manje od 20 godina.

Difuzna bol u trbuhu, pogoršana nakon jela, ili intestinalna ishemija (moguće crijevno krvarenje).

Biopsija: histološke promjene, koje se manifestiraju infiltracijom granulocita u zidove arteriola i venula.

Ako pacijent ima dva ili više kriterija, možete postaviti dijagnozu s osjetljivošću od 87,1% i specifičnošću od 87,7%.

Kriteriji klasifikacije za Takayasu arteritis (Arend W.P., Michei B.A., Bloch D.A. i sur., 1990)

Početak bolesti u dobi od manje od 40 godina.

Povremena klaudikacija udova: slabost i nelagoda u mišićima udova tijekom kretanja.

Slabljenje brahijalne arterije: smanjenje pulsiranja u jednoj ili obje brahijske arterije.

Razlika sistoličkog krvnog tlaka> 10 mm Hg. mjerene na desnoj i lijevoj brahijalnoj arteriji.

Buka otkrivena auskultacijom preko supklavijalnih arterija ili abdominalne aorte.

Promjene u angiografiji: sužavanje lumena ili okluzija aorte, njegove velike grane u proksimalnim dijelovima gornjih i donjih ekstremiteta, koje nisu povezane s aterosklerozom, fibromuskularnom displazijom i drugim sličnim stanjima (promjene u fokalnom segmentu).

Prisutnost tri ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 90,5% i specifičnošću od 97,8%.

Kriteriji za klasifikaciju arteritisa divovskih stanica (HunderG.G.etal., 1990).

Razvoj simptoma bolesti u osoba starijih od 50 godina.

Pojava prethodno neprijavljenih glavobolja ili promjena njihove prirode i (ili) lokalizacije.

Promjene u temporalnoj arteriji: osjetljivost na palpaciju ili smanjenje pulsacije temporalne arterije, koje nisu povezane s aterosklerozom cervikalnih arterija.

Povećan ESR> 50 mm / sat.

Promjene arterijske biopsije: vaskulitis, s pretežno mononuklearnom infiltracijom ili granulomatoznom upalom, obično s multinuklearnim divovskim stanicama.

Prisutnost tri ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 93,5% i specifičnošću od 91,2%.

Mikroskopski polangiitis (poliarteritis) je nekrotizirajući vaskulitis s malom količinom ili nedostatkom imunoloških depozita, koji pogađa uglavnom male žile (kapilare, venule ili arteriole), rjeđe arterije malog i srednjeg kalibra. U kliničkoj slici dominiraju fenomeni nekrotiziranog glomerulonefritisa i plućnih kapilara.

Schönlein-Genoch purpura - vaskulitis s dominantnim IgA depozitima, koji djeluju na male žile (kapilare, venule, arteriole). Uključivanje kože, crijeva i glomerula bubrega je tipično, često u kombinaciji s artralgijom ili artritisom.

Esencijalni krioglobulinemični vaskulitis - vaskulitis s krioglobulinskim imunološkim depozitima, koji zahvaća male žile (kapilare, venule i arteriole), uglavnom glomerula kože i bubrega, povezane s prisutnošću krioglobulina u serumu.

Leukocitoklastični vaskulitis kože je izolirani leukocitoklastični kožni angiitis bez sistemskog vaskulitisa ili glomerulonefritisa.

Primjer formulacije dijagnoze:

Churg-Straussov sindrom, čin II, bronhijalna astma, stadij III, eozinofilija, migracijski infiltrati u oba pluća, DN-II, polipozni etmoiditis, artritis, FC-III, asimetrični višestruki mononeuritis.

Sistemski vaskulitis: vrste, simptomi, liječenje

Iako je sistemski vaskulitis rijetka bolest, ona je pod budnom pozornošću lijeka zbog opasnog razvoja i komplikacija koje čak mogu dovesti do smrti. Suvremeni lijekovi i tehnologije liječenja mogu se učinkovito nositi s takvim bolestima, ali važno je da ih se ne pokreće i poduzimaju mjere u ranoj fazi razvoja. Uz pravodobno i adekvatno liječenje, prognoza je prilično povoljna.

Bit patologije

Pod pojmom sistemskog vaskulitisa misli se na veliku skupinu patologija koje karakterizira generalizirana vaskularna lezija imunopatološke upalne prirode s razvojem nekrotičnih i ishemijskih procesa. Takve bolesti poznate su i kao angiitis i arteritis. Sve ove patologije karakterizira prisutnost upalnog procesa u posudama različitog kalibra: arterije, vene, kapilare, arteriole i venule. Posljedica toga su strukturne promjene, poremećaji u funkcioniranju organa zbog prekida opskrbe krvlju.

Smatra se da se patologija može manifestirati u bilo kojoj osobi u bilo kojoj dobi, ali češće su pogođeni muškarci u dobi od 38-45 godina. Uočen je specifičan sistemski vaskulitis kod djece, u pravilu, u mlađoj i adolescentnoj dobi (juvenilne sorte). Često postoji određeni sezonski obrazac: vrhunac pogoršanja javlja se u zimsko-proljetnom razdoblju.

Klasifikacija vaskulitisa provodi se prema brojnim etiološkim i patogenetskim pokazateljima, ali se temelji na 2 tipa: primarnom i sekundarnom. Primarni vaskulitis se razvija kao samostalna patologija, kada je upalna reakcija krvnih žila uzrokovana izravnim djelovanjem izazivačkih čimbenika. Sekundarni oblik bolesti je posljedica razvoja drugih bolesti i smatra se njihovim komplikacijama.

Vaskulitis, koji započinje upalnim odgovorom imunopatološkog tipa, napreduje prema uništavanju zidova krvnih žila, što dovodi do ishemije organa i tkiva, a dotok krvi u zahvaćene žile osigurava. Destruktivni proces zahvaća sve slojeve stenotičkih tkiva, izražen je destruktivan po prirodi, dovodi do vaskularne okluzije i oštećene mikrocirkulacije. Ishemijski proces može izazvati nekrozu i srčani udar. Sustavna priroda bolesti posljedica je mogućnosti oštećenja različitih organa: pluća, srca, bubrega, zglobova, kože, organa vida i drugih.

Koje bolesti pripadaju vaskulitisu

S obzirom na veličinu zahvaćenih žila, provodi se ova klasifikacija sistemskog vaskulitisa:

1. Velike krvne žile: arteritis divovskih stanica ili temporalni arteritis. Karakterizira ga lezija aorte i njezinih glavnih grana, posebice karotidne arterije. Najčešći proces u temporalnoj arteriji, koji daje drugi naziv patologije. Bolest se češće dijagnosticira u osoba starijih od 55 godina u kombinaciji s reumatskom polimijalgijom. Postoji i arteritis, ili granulomatoza, Takayasu: specifična upala aorte i granulomatozne grane.
2. Srednje velike krvne žile: nodularni poliarterartitis, ili poliarteritis nodosa, je upalni proces u srednjim i malim arterijama s nekrotizirajućom orijentacijom; Kawasakijeva bolest utječe na arterije različitih veličina, najčešće koronarne arterije i vene. Obično se razvija u kombinaciji s limfonodularnim sindromom sluznice. Najčešće se događa u djetinjstvu.
3. Male krvne žile: Wegenerova bolest, ili granulomatoza, zahvaća kapilare, venule, arteriole i male arterije s pojavom glomerulonefritisa nekrotizirajućeg tipa, nekrotizirajućeg vaskulitisa i respiratornog trakta koji su uključeni u granulomatoznu upalu; Churg-Straussov sindrom ili eozinofilna granulomatoza je nekrotizirajući vaskulitis koji uključuje respiratorni trakt, u kombinaciji s astmom i eozinofilijom; microangiitis polyangiitis, ili poliarteritis, mikroskopskog tipa je nekrotizirajući tip patologije s lezijama kapilara, venula i arteriola, s takvim znakovima kao što su istaknuti nekrotizirajući glomerulonefritis i plućne kapilare; Schonlein-Henoch purpura ili hemoragijski vaskulitis: dominantna komplikacija kože, crijeva i glomerula; esencijalni krioglobulinemični tip oštećuje male žile kože i glomerule. Karakterizira ga prisutnost krioglobulina u krvnom serumu; leukocitoklastični kožni vaskulitis je izolirani angiitis bez sistemskog širenja.
4. Vaskulitis koji se može razviti na krvnim žilama bilo kojeg kalibra: Behcetova bolest i Koganov sindrom.
5. Vaskulitis s lezijama različitih organa: angiitis središnjeg živčanog sustava, kožni arteritis, izolirana aortitis.
6. Vaskulitis sekundarnog tipa: krioglobulinemijske vrste povezane s hepatitisom C i B; sifilitički vaskulitis; imunokompleksivni poremećaji uzrokovani uzimanjem lijekova; onkološki izazvan vaskulitis.

Etiologija i patogeneza

Uzroci sistemskog vaskulitisa nisu u potpunosti shvaćeni, što ne daje potpunu jasnoću u analizi etiološkog mehanizma porijekla patologije. Većina istraživača sugerira izazivačku ulogu sljedećih čimbenika:

1. Virusna infekcija: virus hepatitisa B i C, parvovirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr.
2. Infekcija patogenim bakterijama: streptokokima, klamidijom, salmonelom, iersinijom. Taj faktor ima posebno značajan učinak na razvoj hemoragijskog tipa bolesti, s porazom malih i srednjih žila.
3. Preosjetljivost na uzimanje određenih lijekova, kao što su antibiotici, anti-tuberkuloza i antivirusni lijekovi. Taj uzrok često uzrokuje nekrotične oblike bolesti.
4. Pretjerano ludilo pušenja, koje može uzrokovati trombolitički obliterans angiitisa.
5. Nasljedna predispozicija na razini gena, posebice kada se javlja varijanta gigantskih stanica.
6. Provocirajući bolest (osobito sekundarnog oblika) uočavamo ulogu helmintske invazije, kemijskih toksina, radioaktivnog zračenja, formiranja tumora.

U razvoju sistemskog vaskulitisa glavnu ulogu imaju imunološki mehanizmi, pa se stoga vrši podjela na 3 glavne kategorije:

1. Patologija koja nastaje formiranjem imunih kompleksa: hemoragijski tip; sekundarni vaskulitis zbog artritisa i eritematoznog lupusa; Behcetova bolest; krioglobulinemične opcije.
2. Bolesti uzrokovane pojavom organa specifičnih antitijela: Kawasakijeva bolest s pojavom antitijela na endotel.
3. Bolesti karakterizirane pojavom citoplazmatskih protutijela antineurofilne naravi: Wegener-ova bolest, mikroskopski ili nodularni poliarterijat, Churg-Straussov sindrom.

Simptomatske manifestacije bolesti

Kada dođe do vaskulitisa, simptomi ovise o vrsti bolesti, patogenetskom mehanizmu i stupnju razvoja patologije.

Uobičajeni simptomi su takve manifestacije: vrućica, gubitak apetita, gubitak težine, astenija. Kožne lezije u ovoj patologiji izražene su osipom hemoragijske prirode, nastankom čireva i erozija, nekroze kože. Postoje bolesti vezivnog tkiva, poremećaji zglobova i mišića (mijalgija, artritis, artralgija).

Manifestacije živčanog sustava karakteriziraju polineuropatije i brojne mononeuropatije. Poraz može uzrokovati ozbiljne abnormalnosti u funkcioniranju živčanog sustava. Udari, srčani udar, oftalmološki problemi, patologije bubrega i pluća rezultat su visceralnih poremećaja.

Po vrstama vaskulitisa mogu se uočiti specifični znakovi:

1. Takayasuova bolest očituje se u generaliziranom obliku boli, smanjenoj cirkulaciji krvi u gornjim ekstremitetima, širenju oštećenja mezenterija i pluća, angini, razvoju zatajenja srca.
2. Vremenski vaskulitis ima sljedeće simptome: glavobolja, hiperestezija i oteklina u temporalnom području, oštećenje vida, neurološke abnormalnosti.
3. Kawasakijeva bolest se često razvija u djetinjstvu. Glavni simptomi: konjunktivitis, bolesti vezivnog tkiva, papularni osip, edem, piling kože, limfadenopatija, oštećenje usana i jezika. Mogu se pojaviti aneurizme.
4. Poliarteritis nodularni tip: problemi s bubrezima (glomerulonefritis, hipertenzija, zatajenje bubrega), artralgija, polineuritis, pneumonitis, koronaritis.
5. Purpura-Schönlein-Genoh se izražava malim krvarenjima, poliartralgijom i poliartritisom, abdominalnim sindromom, glomerulonefritisom.
6. Churg-Straussov sindrom povezan je s znakovima bronhijalne astme i eozinofilne pneumonije, polineuropatije.
7. Wegenerova bolest ima sljedeće manifestacije: sinusitis, nekrotizirajući rinitis, kašalj, respiratorne probleme, prskanje krvi, nefritis.

Načela liječenja

Simptomi i liječenje sistemskog vaskulitisa međusobno su povezani. Režim liječenja ovisi o prirodi manifestacije patologije i stupnju njezina tijeka. Određivanje vrste bolesti i individualnog pristupa liječenju provodi reumatolog uz pomoć stručnjaka željenog profila. Osnovna terapija obavlja sljedeće zadatke: suzbijanje hipertrofiranog imunološkog odgovora kako bi se pokrenuo proces remisije; provedbu imunosupresivnog liječenja; osiguravanje održive remisije; uklanjanje poremećaja, obnova funkcija i rehabilitacija tijela.

Osnova terapije lijekovima za patologiju je uporaba kortikosteroidnih hormonskih lijekova (prednizolon, deksametazon, triamcinolon, betametazon) koji su odgovorni za provođenje protuupalnih i imunosupresivnih učinaka. Značajan učinak postiže se primjenom pulsne terapije s metilprednizolonom.

Generalizacijom lezije i izraženom progresijom bolesti koriste se preparati citostatskog djelovanja. Neophodni su za bubrežnu hipertenziju, neurogene lezije, nisku učinkovitost kortikosteroida. Citostatički agensi (ciklofosfamid, metotreksat, azatioprin) osiguravaju blokiranje imunoloških upalnih procesa. Pozitivan rezultat nalazimo u imenovanju bioloških lijekova kao što su adalimumab, etanersept, infliksimab i NSAR (ibuprofen, naproksen, diklofenak).

U liječenju sistemskog vaskulitisa široko se primjenjuju specijalne tehnologije: ekstrakorporalna hemokorekcija (krioterapija i kaskadna plazma filtracija) koja uklanja antitijela i imunološke komplekse iz krvi pacijenta. U slučaju kompliciranih patoloških varijanti, osim reumatologa, u liječenju su uključeni i specijalisti nefrolog, pulmolog, otorinolaringolog, neurolog, kirurg, okulist.

Različiti vaskulitis

Vaskulitis je upala arterija, vena ili kapilara. Patološki proces u zidu krvne žile, koji se javlja u ovom slučaju, dovodi do gubitka njegove elastičnosti i kontrakcije. Smanjenje lumena može napredovati do potpune blokade, što rezultira djelomičnim i potpunim zatajenjem organa. Moderna klasifikacija vaskulitisa uzima u obzir uzroke njihove pojave, lokalizaciju (organa ili tkiva gdje prevladava lezija), vrstu uključenog krvnog suda i njegove dimenzije.

Klasifikacija vrsta upala

Vaskulitis je skupina relativno rijetkih bolesti, međutim, postoji tendencija povećanja njihove prevalencije. Stoga su posljednjih godina istraživači značajno povećali zanimanje za ovu patologiju, što je omogućilo poboljšanje dijagnoze, razvoj novih režima liječenja, što je poboljšalo kvalitetu života pacijenata. To se, pak, odrazilo na klasifikaciju sistemskog vaskulitisa. Sve više uzima u obzir uzročni čimbenik (obilježja imunoloških mehanizama), pojašnjava definicije nozoloških oblika.

Sljedeća načela za klasifikaciju vaskulitisa i kriterije korištene u njihovoj sistematizaciji:

• Etiološki kriterij (uzrok patologije). Na primjer, uzrok sifilitičke aortitisa je infekcija (aorta je velika arterija koja je u ovoj bolesti izravno pogođena uzročnikom sifilisa).

U takvoj situaciji, detektirana antitijela (koje tijelo proizvodi protiv vlastitih krvnih žila) koriste se u klasifikaciji, kao, na primjer, u slučaju vaskulitisa povezanog s ANCA. Skraćenica "ANCA" znači patološki imunoglobulin (antitijelo protiv normalnih antigena krvnih žila) koje imunološki sustav ne proizvodi kod zdravih ljudi.

U prvom danom primjeru koristi se pojam sekundarni vaskulitis, što upućuje na izravnu reakciju na infekciju u tijelu. Isto se može dogoditi kada su izloženi kemijskim čimbenicima ili kada se vaskulitis razvije u pozadini druge bolesti, primjerice tijekom onkološkog procesa.

Drugi primjer je klasični primarni vaskulitis, koji je neovisna bolest, kao što je gore spomenuto, a osnova njegovog razvoja je imunološka komponenta.

• Prema mjestu zahvaćenog broda. Primjerice, prema međunarodnoj klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije, deseta revizija (ICD-10), "vaskulitis ograničen dermisom" uključen je u skupinu kožnih bolesti (njihov kod počinje slovom "L"). Skupina sistemskih lezija vezivnog tkiva (M30 - M36) uključuje "nekrotičnu vaskulopatiju" (vaskulitis sustava, šifra M 30 i M 31). Arteritis / flebitis pripada skupini patologija kardiovaskularnog sustava (kod počinje slovom "I"). "Angiitis", "arteritis", "flebitis" su sinonim za vaskulitis, što doslovno znači "upala krvnih žila" ili "upala u arterijama".

• Razvrstavanje vaskulitisa lezijom vaskularnog dna uzima u obzir vrstu i veličinu posude uključene u upalni proces. Osim razdvajanja po tipu zahvaćene žile (arteritis / flebitis), kao što je gore navedeno, vaskulitis je podijeljen prema njihovom kalibru (što je dalje od srca nalazi se krvni sud, manji je njegov promjer).

• Prema vrsti upalnih stanica. Vaskulitis se može podijeliti ovisno o tome koje stanice prevladavaju u upalnom konglomeratu.

Koji vaskulitis je najčešći?

Slijede najčešći vaskulitis, njihova imena i karakteristike. Podijeljeni su prema kalibru uključenih plovila:

Poraz velikih brodova:

• Takayasu arteritis je dominantna lezija aorte i / ili njezinih glavnih grana. Bolest se obično javlja kod žena. Najčešći simptomi su bol i slabost u kretanju ruku i nogu. Drugi organi, kao što su crijeva, također mogu biti uključeni u proces, koji je popraćen nelagodom u trbuhu nakon jela. Ako su zahvaćena srčana žila, pojavljuju se bolovi u prsima koji se javljaju tijekom fizičke aktivnosti (npr. Hodanje, trčanje).

Ovaj arteritis se obično dijagnosticira pomoću magnetske rezonancije (MRI). Druge studije koje se mogu koristiti su angiografija ili arteriografija.

• Giant cell arteritis je lezija aorte i njezinih grana, obično karotidnih ili vertebralnih arterija, a temporalne arterije (čak i odvojene podvrste, temporalni arteritis, obično su uključene u arterije lica, kože i vlasišta).

Oštećenja plovila prosječnog kalibra:

• Polyarteritis nodosa - upala srednjih i malih arterija. Porazom krvnih žila postaju gusti na dodir, neki ljudi imaju čireve. Ponekad su zahvaćene žile bubrega, crijeva i srca, što dovodi do oštećenja tih organa. Arterije koje opskrbljuju živce ruku ili nogu također mogu biti upaljene.

Ovaj vaskulitis se dijagnosticira pomoću arteriografije, a također se, u pravilu, uzima biopsija (uzorak tkiva iz zahvaćene krvne žile).

• Kawasakijeva bolest - najčešće pogađa arterije srednjeg i malog kalibra kože, sluznica i limfnih čvorova. Mogu biti uključene koronarne arterije.

Lezija malih plovila:

• Behcetova bolest - upalna bolest koja se širi na velike i male žile, što dovodi do njihove blokade, aneurizme, stvaranja krvnih ugrušaka. Dijagnoza se temelji na simptomima. Nažalost, ne postoji test koji bi sigurno potvrdio ovu bolest. Slijede neki znakovi vaskulitisa:

• čirevi u ustima ili na genitalijama;
• problemi s očima;
• osip na koži;
• bol u zglobovima i oticanje.

• Krioglobulinemija - krioglobulin je imunoglobulin (antitijelo), koji se taloži na temperaturi ispod 37 ° C. Oni se međusobno kombiniraju na niskoj temperaturi, tvore takozvani precipitati. Pojavom ovih kompleksa povećava se viskoznost krvi, što dovodi do začepljenja malih krvnih žila koje se nalaze u prstima prstiju. To, pak, tijekom hladnog razdoblja uzrokuje pojavu karakterističnog osipa.

Kod vaskulitisa može se formirati nekoliko vrsta krioglobulina koji određuju simptome bolesti, ali postoje opći simptomi za patologiju:

• bol u mišićima i zglobovima;
• umor;
• hemoragijski osip (purpura) - na koži se pojavljuju male, crvene boje, koje se simetrično nalaze na nogama, bez svrbeža.

Karakteristično je da se ti simptomi pojavljuju ili se njihove manifestacije pogoršavaju s padom temperature okoline.

• IgA-vaskulitis (Schönlein-Henoch). Obično dobiju bolesnu djecu. Pojavljuju se sljedeći simptomi:

• grčevi u trbuhu i bolovi u zglobovima;
• pojavljivanje na koži osebujnog osipa koji se sastoji od malih, crvenih i / ili ljubičastih, blago povišenih područja;
• kada dođe do oštećenja bubrega, pojavljuje se krvava ili tamna mokraća.

Možete posumnjati na bolest na temelju simptoma i karakterističnog kožnog osipa. Biopsija kože ili bubrega potvrđuje dijagnozu.

• Wegenerova granulomatoza - obično zahvaća nos, sinuse, pluća i bubrege. Da biste potvrdili dijagnozu, u pravilu koristite biopsiju.

• Vaskulitis Charga-Stross - nalazi se gotovo isključivo u astmatičarima. Bolest često uzrokuje ozbiljno oštećenje pluća. Kako bi potvrdio dijagnozu, liječnik propisuje biopsiju pluća ili drugog organa uključenog u proces.

Prvi pokušaji stvaranja klasifikacije vaskulitisa poduzeti su već u dvadesetim i tridesetim godinama prošlog stoljeća, no do danas nema jasnih kriterija za razvrstavanje ove patologije, njihova je sistematizacija vrlo teška i ostavlja mnogo za željom. Dakle, trenutno na međunarodnoj razini traje potraga za temeljnim čimbenicima diferencijacije vaskulitisa među sobom i drugim autoimunim bolestima. U tu svrhu razvijaju se novi modeli stručnog vrednovanja kliničkih, imunoloških i morfoloških parametara za postavljanje dijagnoze ove skupine bolesti.

Hemoragijski vaskulitis (oblik kože) manifestira se osipom i crvenilom. Najčešće su izloženi djeci. Kako liječiti i što činiti?

Ako se pojavi vaskulitis, liječenje narodnim lijekovima može ukloniti njegovu manifestaciju, kao i utjecati na rad drugih organa. Što će ponuditi fitoterapija?

U starosti, mnoge bolesti čekaju osobu, a temporalni arteritis nije iznimka. Hortonova bolest (drugo ime za temporalni arteritis) ima slične simptome s drugim patologijama, tako da nije lako prepoznati i liječiti.

Ako su male krvne žile i kapilare na koži upaljene, to može biti znak da je urtikari vaskulitis počeo. Pravilno razumjeti simptome pomoći će liječniku.

Testovi za vaskulitis uzimaju se za odabir doze lijekova i stupnja progresije bolesti. Što će otkriti dijagnoza krvnih testova? Što su laboratorijska i instrumentalna sredstva za hemoragijski vaskulitis kako bi se to utvrdilo?

Liječenje vaskulitisa donjih ekstremiteta provodi se primjenom standardne terapije lijekovima i tradicionalnim metodama. Kombinirani učinak povećava šanse oslobođenja.

Odredite vaskulitis s lupusom u gotovo 100% slučajeva. Liječenje se sastoji od hormonskih lijekova koji istodobno djeluju na eritematozni lupus i vaskulitis lupusa.

Akutni imunološki odgovor organizma na brojne čimbenike dovodi do razvoja alergijskog vaskulitisa kože. Ima više oblika: toksično-alergijski, infektivno-alergijski, hemoragijski.

Patologija kao što je reumatoidni vaskulitis nastavak je artritisa, a pacijentu se dodaju mnogi novi problemi. Koji su simptomi pojave patologije? Koji će tretman biti izabran?

Sistemski vaskulitis. klasifikacija

Klasifikacija sistemskog vaskulitisa

Tijekom čitavog razdoblja studiranja CB grupe različiti su autori pokušali stvoriti svoju nomenklaturu i klasifikaciju. Najčešće korištene su klasifikacije temeljene na patomorfološkom principu, pri čemu se kao temeljni znak koriste kalibar zahvaćene žile (uglavnom male, srednje ili velike) i priroda upale stijenke krvnih žila (leukocitoklastični, nekrotizirajući, granulomatozni). imunopatološki mehanizmi koji dovode do pojave upalne infiltracije vaskularnog zida.

Početkom 1990-ih. Predložena su dva nova klasifikacijska sustava za razdvajanje primarnih CB-a, koji su uglavnom koristili iste principe. Tako je Američki koledž reumatologije (American College of Rheumatology - ACR) 1990. formulirao kriterije klasifikacije za primarni ST, analizirajući 1020 slučajeva bolesti u 48 centara u SAD-u, Kanadi i Meksiku tijekom 5 godina. Dostupni kriteriji omogućuju nam razlikovanje vodećih sindroma s velikom točnošću, korištenje kliničkih znakova bolesti i dostupnih dodatnih testova kako bi se stvorila osnova za komparativne studije.

Specifičnost i osjetljivost klasifikacijskih kriterija variraju u prilično širokim granicama: 71,0–95,3% za osjetljivost i 78,7–99,7% za specifičnost. Istodobno, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da se prikazani kriteriji ne mogu koristiti kao dijagnostički, jer nisu testirani u općoj populaciji i među bolesnicima s difuznim bolestima vezivnog tkiva.

Godine 1994. na Međunarodnoj konferenciji za pomirenje u Sjedinjenim Američkim Državama (konferencijska konferencija Chapel Hill) razvijene su i predložene definicije 10 najčešćih neinfektivnih bolesti koje se najčešće susreću u kliničkoj praksi, a podijeljene su u tri glavne skupine: vaskulitis velikih, srednjih i malih žila (tablica 8.1). ). Veliku pozornost na ovoj konferenciji posvećeno je pitanju dijagnostičke važnosti citoplazmatskih antineutrofilnih antitijela (ANCA). Prikazan je pozitivan ANCA vaskulitis. Međutim, po prvi puta je identificiran mikroskopski polangiitis (MPA) kao samostalni nozološki oblik i određeni su glavni diferencijalno-dijagnostički znakovi nodularnog poliarteritisa (UE) i MPA.

Tablica 8.1. Glavni klinički oblici sistemskog vaskulitisa (konferencija Chapel Hill konsenzusa. Jennette J. C, Falk R. J., Andrassy K. i sur., 1994)

U isto vrijeme, od 1990. godine postoji Međunarodna klasifikacija bolesti X, koja je namijenjena rubrici svih bolesti i patoloških stanja (tablica 8.2). SV grupi je dodijeljena šifra M30-M31. Međutim, neki oblici SV su u drugim naslovima. ICD nije radna klasifikacija. Međutim, može se koristiti za procjenu prevalencije pojedinih oblika patologije.

Tablica 8.2. Sistemski vaskulitis (revizija ICD X)

Sistemski vaskulitis

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Opće informacije

Kratak opis

Sistemski vaskulitis (SV) je skupina bolesti kod kojih ishemija i nekroza tkiva nastaju uslijed upale krvnih žila (primarne ili sekundarne bolesti u osnovi). Kliničke manifestacije vaskulitisa ovise o vrsti, veličini i položaju zahvaćenih žila, kao io aktivnosti sustavne upale.

Omjer kodova ICD-10 i ICD-9: vidi Dodatak 1 KP.

Datum razvoja protokola: 2016. (revidiran od 2013.).

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, liječnici opće prakse, reumatolozi, angiosurgeoni, nefrolozi.

Kategorija pacijenta: odrasli.

Ljestvica razine dokaza:

Medicinski i zdravstveni turizam na izložbi KITF-2019 "Turizam i putovanja"

17-19. Travnja, Almaty, Atakent

Nabavite besplatnu ulaznicu za promotivni kôd KITF2019ME

Medicinski i zdravstveni turizam na izložbi KITF-2019 "Turizam i putovanja"

17-19. Travnja, Almaty, Atakent

Nabavite besplatnu ulaznicu za promo kod!

Vaš promo kod: KITF2019ME

klasifikacija

Ovisno o kalibru zahvaćenih žila razlikuju se sljedeći glavni oblici sistemskog vaskulitisa:

Vaskulitis velikih krvnih žila:
Dominantna lezija velikih arterija: aorta i njezine glavne grane. Mogu biti uključene i arterije drugih veličina.
· Takayasu arteritis;
· Giant cell arteritis.

Vaskulitis srednjih žila:
Primarno oštećenje arterija srednjeg kalibra: glavne visceralne arterije i njihove grane. Mogu biti uključene i arterije drugih veličina. Tipično stvaranje upalne aneurizme i stenoze.
· Polyarteritis nodosa;
· Kawasakijeva bolest.

Vaskulitis malih žila:
Oštećenje intraparenchymal arterija, arteriola, kapilara, venula, s mogućim uplivom arterija i vena srednjeg kalibra.

Vaskulitis povezan s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima:
· Mikroskopski polangiitis;
· Granulomatoza s polangiitisom (Wegener);
· Eozinofilna granulomatoza s polangiitisom (Cerca-Strauss).

Imunokompleksni vaskulitis malih žila:
· Bolesti povezane s antitijelima na glomerularnoj baznoj membrani (anti-BMA);
· Krioglobulinemični vaskulitis;
· IgA vaskulitis (Schönlein-Henoch);
· Hipokomplementarni urticarijalni vaskulitis (vaskulitis povezan s anti-C1q).

Promjenjivi vaskulitis:
Vaskulitis bez dominantnog tipa vaskularnog zahvaćanja, u kojem mogu biti zahvaćene žile bilo koje veličine (male, srednje i velike) i tipa (arterije, vene i kapilare).
· Behcetova bolest;
· Koganov sindrom

Vaskulitis pojedinačnih organa:
· Leukocitoklastični angiitis kože;
· Kožni aortoarteritis;
· Primarni vaskulitis središnjeg živčanog sustava;
· Izolirani aortitis;
· Ostale bolesti.

Vaskulitis povezan sa sustavnim bolestima:
· Vaskulitis lupusa;
· Vaskulitis u sarkoidozi;
· Reumatoidni vaskulitis;
· Ostalo.

Vaskulitis povezan s određenom etiologijom:
· Krioglobulinemični vaskulitis povezan s virusom hepatitisa C;
· Polyarteritis nodosa povezana s virusom hepatitisa B;
· Aortitis povezan sa sifilisom;
· Medicinski imunokompleksni vaskulitis;
· Vaskulitis povezan s ANCA-om;
· Paraneoplastični vaskulitis;
· Ostala stanja.

Tablica 1. Definicije glavnih nozoloških oblika sistemskog vaskulitisa.

Dijagnostika (ambulantno)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU AMBULATORA [1-4,6]

Dijagnostički kriteriji:

Kriteriji za razvrstavanje poliarteritis nodosa:
· Gubitak težine> 4 kg: gubitak tjelesne težine od početka bolesti za 4 kg ili više, koji nije povezan s prehrambenim navikama, itd.;
· Mrežice žive: točkaste, promjene mreže u koži na udovima i torzu;
· Bol ili osjetljivost testisa: osjećaj boli ili osjetljivosti u testisima, koji nisu povezani s infekcijom, traumom itd.;
· Mijalgija, slabost ili bol u mišićima donjih ekstremiteta: difuzna mialgija (isključujući rameni pojas ili lumbalna regija) ili slabost mišića ili bol u mišićima donjih ekstremiteta;
· Mononeuritis ili polineuropatija: razvoj mononeuropatije, višestruke mono- ili polineuropatije;
· Dijastolički tlak> 90 mm Hg: razvoj hipertenzije s razinom dijastoličkog tlaka većom od 90 mm Hg;
· Povećana količina ureje ili kreatinina u krvi: povećana uree> 40 mg% ili kreatinin> 15 mg%, nije povezana s dehidracijom ili smanjenjem izlučivanja urina;
· Infekcija virusom hepatitisa B: prisutnost HBsAg ili AT na serumu hepatitis B virusa;
Arteriografske promjene: aneurizme ili okluzije visceralnih arterija otkrivenih tijekom angiografije, koje nisu povezane s aterosklerozom fibromuskularne displazije i drugim neupalnim bolestima;
Biopsija: histološke promjene koje ukazuju na prisutnost granulocita u stijenkama arterija;
· Prisutnost 3 ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 82,2% i specifičnošću od 86,6%.

Kriteriji klasifikacije za Wegenerovu granulomatozu:
· Upala nosa i usta: čirevi u ustima; gnojan ili krvav nosni iscjedak;
· Promjene u plućima tijekom rendgenskog pregleda: čvorići, infiltrati ili šupljine u plućima.
· Promjena urina: mikrohematurija (> 5 crvenih krvnih stanica u vidnom polju) ili crvene krvne stanice u sedimentu urina.
Biopsija: granulomatozna upala u zidu arterija ili u perivaskularnom i ekstravaskularnom prostoru.
· Davanje pacijentu dva ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 88% i specifičnošću od 92%.

Kriteriji klasifikacije Cercz-Straussovog sindroma:
Astma: otežano disanje ili difuzno teško disanje pri udisanju.
· Eozinofilija: eozinofilija> 10%.
• Povijest alergije: sezonske alergije (alergijski rinitis) ili druge alergijske reakcije (hrana, kontakt), osim lijeka.
· Mono- ili polineuropatija: mononeuropatija, višestruka mononeuropatija ili polineuropatija kao rukavica ili čarapa.
· Plućni infiltrati: migracijski ili prolazni plućni infiltrati otkriveni rendgenskim snimanjem.
Sinusitis: bol u sinusima ili radiološke promjene.
Biopsija: ekstravaskularni eozinofili: nakupljanje eozinofila u ekstravaskularnom prostoru.
· Prisutnost kod pacijenta od 4 ili više znakova omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 85% i specifičnošću od 99%.

Kriteriji razvrstavanja Schönlein-Henoch purpura:
· Opipljiva purpura: blago povišene hemoragijske promjene kože koje nisu povezane s trombocitopenijom.
· Dob 10 mmHg: razlika u sistoličkom krvnom tlaku> 10 mmHg mjerene na brahijalnim arterijama.
· Buka na subklavijskim arterijama ili abdominalnoj aorti: prisutnost buke otkrivene tijekom auskultacije preko subklavijskih arterija ili abdominalne aorte.
· Promjene u angiografiji: sužavanje lumena ili okluzija aorte, njegove velike grane u proksimalnim dijelovima gornjih i donjih ekstremiteta, koje nisu povezane s aterosklerozom, fibromuskularnom displazijom itd. (Žarišne, segmentne).
· Prisutnost 3 ili više kriterija omogućuje vam postavljanje dijagnoze s osjetljivošću od 90,5% i specifičnošću od 97,8%.

pritužbe:
· Simetrična ukočenost, trnci prstiju;
· Dosljedno mijenjati boju kože prstiju na rukama na hladnoći;
· Točkaste, mrežaste promjene na uzorku kože na udovima i tijelu;
· Opća slabost, umor;
· Gubitak težine;
· Kratkoća daha;
· Groznica;
· Žgaravica, disfagija;
· Bol u prsima;
· Bolovi u zglobovima, mišićima.

povijest:
Znakovi sistemske prirode: vrućica, slabost, gubitak težine, gubitak kose, fotosenzibilizacija, otežano gutanje itd.;
· Početak bolesti povezan je sa stresom, hipotermijom.

Fizikalni pregled:
Ustavni simptomi: svi oblici vaskulitisa.
· Nedestruktivni oligoartritis: poliarteritis nodosa, Wegenerova granulomatoza, Churg-Straussov sindrom, Schönlein-Genoch purpura.
· Lezije kože:
- Mestomerni, digitalni srčani udari, čirevi, čvorići: poliarteritis nodosa, Churg-Straussov sindrom, Wegenerova granulomatoza;
- opipljiva purpura: bilo koji oblik vaskulitisa, s izuzetkom arteritisa divovskih stanica i Takayasu arteritisa.
· Višestruki mononeuritis: poliarteritis nodosa, krioglobulinemični vaskulitis, Wegenerova granulomatoza, Churg-Straussov sindrom;
· Oštećenje bubrega - ishemijska lezija: poliarteritis nodosa, Takayas arteritis, glomerulonefritis: mikroskopski polangiitis, Wegenerova leukemija, krioglobulinemični vaskulitis, Churge-Straussov sindrom, Schönlein-Genoch purpura;
· Lezije ENT organa: Wegenerova granulomatoza, rjeđe mikroskopski polangiitis i Churg-Straussov sindrom;
· Lezije pluća: Wegenerova granulomatoza, mikroskopski poliarteritis, Churg-Straussov sindrom;
Bronhijalna astma ili alergijski rinitis: Churg-Straussov sindrom.

Laboratorijske studije [1-7]:
· CAB - normokromna anemija, trombocitoza i neutrofilna leukocitoza i povećani ESR. Karakteristični laboratorijski simptom Churg-Straussovog sindroma je eozinofilija (više od 1,0 x 10 9 / l kod 97% bolesnika), koja se može pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti;
· Biokemijski test krvi (kreatinin, ukupne proteinske i proteinske frakcije, elektroliti, testovi funkcije jetre, lipidni profil, CRP, glukoza) - povećanje CRP, kreatinina, smanjenje albumina, povećanje gama globulina, povećanje kreatinina;
Imunološka studija (ANA, ENA, ANCA, RF, krioglobulini) Serološki marker bolesti je ANCA. U gotovo svim bolesnicima s HB određena je citoplazmatska c-ANCA (Pr3ANCA), što je povećanje u nazivima Ruske Federacije. Mikroskopski polangiitis ANCA koji reagira s mijeloperoksidazom - perinuklearnom p-ANCA (MPA ANCA) Specifičnost ANCA za Wegenerovu granulomatozu kreće se od 88 do 100%, a osjetljivost ovisi o aktivnosti, opsegu patološkog procesa, obliku bolesti i varira od 28-50% u početnoj fazi bolesti (oštećenje samo gornjeg i donjeg respiratornog trakta u nedostatku znakova vaskulitisa) i do 92% u bolesnika s generaliziranim vaskulitisom. Povećanje razine ANCA u bolesnika u remisiji predstavlja čimbenik rizika za pogoršanje, a dinamika njihovog titra u odnosu na pozadinu citotoksične terapije omogućuje nam razlikovanje pogoršanja same bolesti od interkurentne infekcije. Prisutnost ANCA u serumu bolesnika s nekrotizirajućim vaskulitisom u vrijeme promjene terapijskog režima (prelazak na održavanje azatioprina nakon indukcije remisije s ciklofosfamidom) povezan je s visokim rizikom egzacerbacije.
· AFL (lupus antikoagulant, AT do kardiolipina);
· Koagulogram: fibrinogen, INR, APTT;
· Bakteriološki test krvi: eliminacija ELISA infekcije za virusni hepatitis, HIV, TsMVI, Epstein-Barr virus;
· OAM - proteinurija, hematurija;
· Dnevna proteinurija;
· EKG;
Morfološka studija: obvezna komponenta dijagnoze (dijagnostički kriteriji) nodularnog poliarteritisa, Wegenerove granulomatoze, mikroskopskog poliarteritisa, Churg-Strossovog sindroma, arteritisa divovskih stanica.

Instrumentalne studije:
· Doppler ultrazvuk, angiografija, Doppler ultrazvuk - vaskularna lezija kod Takayasu arteritisa i obliteranata tromboangiitisa.
· CT torakalnog segmenta, lokalizacija procesa kod Wegenerove granulomatoze, mikroskopski polangiitis, gigantocelularni arteritis, Takayasu arteritis.
· Pregledati radiografiju pluća - dijagnostiku plućnih lezija u Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopskom polianigitisu, Churg-Straussovom sindromu.
· Bronhoskopija (prema indikacijama);
· EKG perikarditis;
· ECHO-KG - oštećenje srca;
· Ultrasonografija OBP-a, bubrega - poraz bubrega, jetre, gušterače;
· FGD-i.

Dijagnostički algoritam:

Diferencijalna dijagnoza

Da se podvrgne liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Potražite liječnički savjet

Da se podvrgne liječenju u Koreji, Turskoj, Izraelu, Njemačkoj i drugim zemljama

Odaberite stranu kliniku

Besplatne konzultacije o liječenju u inozemstvu! Ostavite zahtjev u nastavku

Potražite liječnički savjet

liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

OBRADA NA AMBULATORNOJ RAZINI [1-4,6]

Taktika liječenja [1-5,7,9,10,23]:
· Postizanje kliničke i laboratorijske remisije;
· Smanjenje rizika od pogoršanja;
· Sprječavanje nepovratnih oštećenja vitalnih organa;
· Smanjenje rizika od nuspojava terapije lijekovima;
Povećani životni vijek.

Indikacije za liječenje u ambulantnim uvjetima:
· Nizak stupanj aktivnosti CB-a;
· Planirani nastavak citostatika i kortikosteroida, kao i naknadne infuzije biološke terapije genetskog inženjeringa

Tretman bez lijekova:
· Terapeutske promjene načina života: izbjegavanje loših navika, izbjegavanje hipotermije, interkurentne infekcije, značajna mentalna i fizička prenaprezanja, insolacija, netradicionalne metode liječenja su kontraindicirane;
• Dijeta s dovoljno proteina i vitamina;
· Kako bi se smanjili napadi vazospazma, preporuča se nositi toplu odjeću, prestati pušiti i hranu koja sadrži kofein, izbjegavati uzimanje simpatomimetika i beta-blokatora.

Liječenje lijekovima:
Priroda i opseg terapije ovisi o intenzitetu bolesti i komplikacijama;
Ciljevi liječenja:
· Postizanje kliničke i laboratorijske remisije;
· Smanjenje rizika od pogoršanja;
· Sprječavanje nepovratnih oštećenja vitalnih organa;
· Smanjenje rizika od nuspojava terapije lijekovima;
Povećani životni vijek.
Faze terapije:
· Indukcija remisije (3-6 mjeseci);
· Održavanje remisije (2-5 godina);
· Terapija eskalacije.

Popis osnovnih lijekova:

Popis dodatnih lijekova

Algoritam djelovanja u izvanrednim situacijama: ne.

Ostale vrste liječenja: softverska hemodijaliza.

Indikacije za savjetovanje specijalista:
· Savjetovanje dermatologa - vaskulitis s lezijama kože;
· Savjetovanje neuropatologa - u otkrivanju neuroloških simptoma;
· Konzultacije s oftalmologom - u slučaju oštećenja očiju u bolesnika s Wegenerovom granulomatozom;
· Konzultacija otorinolaringologa - u slučaju zahvaćanja gornjih dišnih putova kod Wegenerove granulomatoze;
· Konzultacije s nefrologom - oštećenje bubrega u sistemskom nekrotizirajućem vaskulitisu;
· Pulmološka konzultacija - plućna lezija u Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopski poliarteritis;
· Savjetovanje specijalista za infektivne bolesti i ftiologije - prijevoz virusa hepatitisa B i C, razvoj oportunističkih infekcija, tuberkuloza;
· Konzultacija vaskularnog kirurga - vaskularna lezija kod arteritisa Takayasu;
· Konzultacije s kirurgom - razvoj sindroma abdominalne boli kod Takayasu arteritisa, poliarteritis nodosa, hemoragijski vaskulitis.

Preventivne mjere [1-5]:

Primarna prevencija: nije izvedena.
Sekundarna prevencija: sprječavanje infekcije određenih rizičnih skupina (cijepljenje protiv virusa hepatitisa B).

Praćenje pacijenta:
· Ambulantno promatranje reumatologa u ambulantnoj fazi liječenja, pravovremena hospitalizacija u slučaju pogoršanja bolesti.
· Prepoznavanje komplikacija terapije lijekovima, praćenje kliničke i laboratorijske aktivnosti vaskulitisa.
· Posjet reumatologu najmanje 2 puta u 3 mjeseca.
· Svaka tri mjeseca, praćenje općih kliničkih i biokemijskih analiza, proučavanje profila lipida.
• Denzitometrija jednom godišnje, prema indikacijama.
· Radiografija zdjeličnih kostiju prema indikacijama.

Individualna bolesnička kartica sa sistemskim vaskulitisom:

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE NA FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
· Prikupljanje pritužbi, anamneza.

Liječenje lijekovima:
Metilprednizolon 500-1000 mg IV.

Liječenje (bolnica)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE NA STAJALIŠTU [1-4]

Dijagnostički kriteriji: vidjeti ambulantnu razinu.

Dijagnostički algoritam: vidjeti razinu ambulante.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera: vidjeti ambulantnu razinu.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera: vidjeti ambulantnu razinu.

Taktika liječenja [1-5,7,9,10,23]: vidjeti razinu ambulante.

Liječenje bez lijekova: vidjeti ambulantnu razinu.
Način 2, besplatan.
Prehrana broj 15.

Liječenje lijekovima:
Priroda i opseg terapije ovisi o intenzitetu bolesti i komplikacijama.

Popis osnovnih lijekova:

Liječenje sistemskog vaskulitisa:
Standardni patogenetski režim liječenja: propisuje se u početku sistemskog vaskulitisa ili u razvoju relapsa u odnosu na smanjenje ili otkazivanje suportivnog liječenja.

(Razina dokaza A): Za indukciju remisije sistemskog vaskulitisa, preporučuje se uporaba kombinacije GF i HA. Zakašnjelo liječenje ZF-om pridonosi ozbiljnijem tijeku s visokom kliničkom aktivnošću, nakon čega slijedi ponavljanje bolesti.

(Razina dokaza C): U razdoblju indukcije remisije, uporaba visokih doza HA pokazana je kao važna komponenta terapije.
ZF u / u pulsnoj injekciji od 15 mg / kg (ne više od 1 g) u 2 tjedna N 1-3, zatim svaka 3 tjedna.
+MP u / u 0,5-1 g / dan tijekom 3 dana uzastopno imenovanje PZ unutar 1 mg / kg / dan (ne više od 80 mg) jednom ujutro dok se učinak ne postigne, u pravilu, ne manje od mjesec dana. Nakon postizanja učinka, počnite postupno smanjivati ​​dozu PZ 1,25 mg za 25% mjesečno dok doza PZ ne dostigne 20 mg / dan, a zatim 10% svaka 2 tjedna do 10 mg / dan. Ubuduće možete smanjiti dozu PZ 1,25 mg svaka 4 tjedna.
ili: CFF usta 2 mg / kg / dan (ne više od 200 mg / dan) s smanjenjem doze na 1,5 mg / kg / dan kada se postigne remisija.
+PZ unutar 1 mg / kg / dan (ne više od 80 mg) jednom ujutro (nakon jela) dok se učinak ne postigne, u pravilu, ne manje od mjesec dana. Nakon postizanja učinka počnite postupno smanjivati ​​dozu PP (1,25 mg svaki) za 25% mjesečno do postizanja doze od 20 mg / dan, zatim za 10% svakih 2 tjedna do 10 mg / dan, u budućnosti je moguće smanjiti dozu PP za 1, 25 mg svaka 4 tjedna.
Liječenje CF-om traje 3-12 mjeseci.

(Razina dokaza A): Genetska terapija anti-B stanicama s rituksimabom. Indikacije za imenovanje rituksimaba (RTM) primarno uključuju refraktorne ili relapsirajuće tijekove bolesti.
RTM / 375 mg / m2 2 puta tjedno tijekom 4 tjedna
Da bi se smanjio rizik od infuzijskih reakcija, uvođenje RTM-a provodi se na pozadini premedikacije s a / u MP 250-500 mg i antihistaminicima (kloropiramin hidroklorid 20 mg / m).
Liječenje RTM u kombinaciji s imenovanjem GK u standardnoj dozi, suportivna terapija AZA, MMF. Treba izbjegavati rutinsku kombinaciju CTF i RTM, međutim, u teškim slučajevima bolesti, uključujući razvoj BPGN, moguće je kombinirati RTM i CF u standardnoj dozi tijekom jednog ili nekoliko mjeseci kako bi se ubrzao terapijski učinak.
Nakon liječenja RTM-om može se razviti recidiv sistemskog vaskulitisa, pa se bolesnici trebaju pratiti s periodičnim (1 na 2-4 mjeseca) određivanjem sadržaja dijabetesa od 20 B stanica u cirkulaciji. Pouzdani prediktori recidiva bolesti nisu utvrđeni. S razvojem relapsa nakon remisije izazvane RTM-om, preporuča se ponovni tijek RTM-a, dok manje doze RTM-a (500-1000 mg) mogu biti učinkovite. Da bi se smanjio rizik od recidiva, može se razmotriti preventivno davanje ponovljenog tijeka RTM-a.

Alternativni lijekovi propisuju se pacijentima s refraktornim ili relapsirajućim tijekom bolesti.
MMF 1-2 g / dan na jednom ili više prijema u trajanju od najmanje 6 mjeseci. U kombinaciji s imenovanjem standardne doze PZ.
Normalni humani imunoglobulin u / u 0,4-2 g / kg 1 vrijeme / dan, 3-5 dana. Moguće je ponoviti tečajeve jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci. To je pomoćni alat.
(Razina dokaza A): plazmafereza 7-10 postupaka tijekom 14 dana s uklanjanjem 60 ml / kg plazme i supstitucijom s jednakim volumenom od 4,5-5% humanog albumina. Uz neučinkovitost indukcijske terapije, u slučajevima aktivne teške bolesti s povećanjem razine kreatinina više od 500 mmol / l ili s hemoragijskim alveolitisom.
Podupirući tretman nakon indukcijskog tečaja:
PZ unutar 5-10 mg jednom ujutro (nakon obroka)
+(Razina dokaza A): AZA 2 mg / kg / dan s mogućim smanjenjem doze na 1,5 mg / kg / dan u godini.
Trajanje terapije održavanja AZA u kombinaciji s GK treba biti najmanje 24 mjeseca.
ili:
(Razina dokaza B): Leflunomid 20-30 mg / dan.
ili:
MMF 1-2 g / dan na jednom ili više prijema u trajanju od najmanje 6 mjeseci.

Antimikrobna sredstva (trimetoprim / sulfametoksazol) koriste se za liječenje pacijenata s HPA u slučajevima s dokazanim Staph. aureus, za dugotrajnu prevenciju SCV infekcije kod pacijenata koji su primali liječenje CF.

Ostale vrste liječenja: softverska hemodijaliza.

Kirurško liječenje [11,12]:
Transplantacija bubrega.
· Rekonstruktivna kirurgija na ORL organima
Indikacije za operaciju:
Kritična stenoza i okluzija glavnih arterija.
· Podfaringealna stenoza u Wegenerovoj granulomatozi.
Kontraindikacije za operaciju:
· Svježi infarkt miokarda (manje od 3 mjeseca);
· ONMK (manje od 3 mjeseca);
· Terminalne faze zatajenja srca i jetre.

Indikacije za savjetovanje specijalista:
· Savjetovanje dermatologa - vaskulitis s lezijama kože;
· Savjetovanje neuropatologa - u otkrivanju neuroloških simptoma;
· Konzultacije s oftalmologom - u slučaju oštećenja očiju u bolesnika s Wegenerovom granulomatozom;
· Konzultacija otorinolaringologa - u slučaju zahvaćanja gornjih dišnih putova kod Wegenerove granulomatoze;
· Konzultacije s nefrologom - oštećenje bubrega u sistemskom nekrotizirajućem vaskulitisu;
· Pulmološka konzultacija - plućna lezija u Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopski poliarteritis;
· Savjetovanje specijalista za infektivne bolesti i ftiologije - prijevoz virusa hepatitisa B i C, razvoj oportunističkih infekcija, tuberkuloza;
· Konzultacija vaskularnog kirurga - vaskularna lezija kod arteritisa Takayasu;
· Konzultacije s kirurgom - razvoj sindroma abdominalne boli kod Takayasu arteritisa, poliarteritis nodosa, hemoragijski vaskulitis.

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i intenzivnu njegu:
· Napredovanje osnovne bolesti i komplikacija.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· Postizanje kliničke i laboratorijske remisije.

Daljnje upravljanje:
· Prepoznati na vrijeme egzacerbacije bolesti i komplikacije terapije lijekovima praćenjem kliničke i laboratorijske aktivnosti SV i prevencijom nuspojava terapije pomoću procjene
· Posjet reumatologu 2 puta u 3 mjeseca (najmanje): svaka 3 mjeseca - OAK, OAM, BAK; godišnje: ispitivanje lipidnog profila, denzitometrija, oftalmološki pregled, određivanje AFL titara (u prisustvu sekundarnog APS-a i planiranje trudnoće), karlična radiografija (otkrivanje aseptičke nekroze glave bedrene kosti);
· Kod propisivanja visokih doza kortikosteroida i citostatika u fazi indukcije, potrebno je kontrolirati OAK, OAM i BAC 2 puta mjesečno (najmanje). Nakon postizanja učinka i imenovanja terapije održavanja - 1 put u 2 mjeseca (najmanje). Kada se postigne remisija - jednom godišnje;
Potreba za hospitalizacijom bolesnika s SV određuje reumatolog ili liječnik hitne pomoći; trajanje i učestalost ponovljenih hospitalizacija ovisi o tijeku, aktivnosti i težini SLE; ponovljena hospitalizacija opravdana je aktivnim HH; s multiorganskim lezijama; u prisutnosti velikog broja dijagnostičkih kriterija za SLE ACR; u slučaju neuspjeha provedene agresivne terapije, kada nije postignuta kontrola aktivnosti procesa; s razvojem komplikacija povezanih s SLE i toksičnosti lijekova;
· Procjena prognoze SV.

hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· Novo otkriveni sistemski vaskulitis;
- usavršavanje dijagnoze;
· Izbor imunosupresivne terapije;
· Visoka aktivnost;
· Razvoj komplikacija.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· Visok stupanj aktivnosti bolesti;
· Višestruke ponavljajuće ulcerativne lezije kože i gangrene prstiju na rukama i nogama;
· Razvoj interkurentne infekcije ili ozbiljnih komplikacija bolesti ili terapije lijekovima.

informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije o kvaliteti medicinskih usluga MZSS-a RK, 2016. t
   1. 1) Reumatske bolesti. Ed. JH Klippela, J.H. Stone, L.J. Crofford, P.H. Bijela, 2012 2) Reumatologija, Ed. NA Shostak, 2012 3) Dijagnoza i liječenje u reumatologiji. Problemski pristup, Pyle K., Kennedy L. Prevedeno s engleskog. / Ed. NA Shostak, 2011 4) Reumatologija: Kliničke smjernice / ed. Acad. RAMS E.L. Nasonova. - 2. izd., Corr. i dodajte. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 752 str. 5) Difuzne bolesti vezivnog tkiva: vodič za liječnike / ed. prof. VI Mazurova. - SPb: SpecLit, 2009. 192 s. 6) West S.J. - Tajne reumatologije, 2008. t 7) Reumatologija: nacionalno vodstvo / ed. EL Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720. 8) Beketova T.V. Uredio Nasonov E.L. Sistemski vaskulitis povezan s ANCA. Moskva, 2015. 48 str. 9) Savezne smjernice za uporabu lijekova (sustav formulara). Izdanje VIII. Moskva, 2007. 10) Belousov Yu.B. - Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti, 2005. 11) Diferencijalna dijagnostika unutarnjih bolesti: algoritamski pristup. PM Healy, EJ Jacobson. Beanom, Moscow, 2003. 12) Vaskulitis. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK Platina, 2003., 224 str. 13) Sistemski lupus eritematozus-Donjeck: KP regija, 2003. - 464 str. 14) Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti. Vodič za praktičare. Uredio V.A. Nasonova, E.L. Nasonova. Litterra, Moskva, 2003. 15) Reumatske bolesti: nomenklatura, klasifikacija, standardi dijagnostike i liječenja - V.N. Kovalenko, N.M. Shuba-K.: Katran Group Ltd., 2002. - 214 str. 16) Vaskulitis i vaskulopatija. EL Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkina. Gornja Volga, Yaroslavl, 1999. 17) Reumatologija. Klinička predavanja. Ed. Profesori Badokina V.V. Moskva, 2014 18) Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revidirana Međunarodna konferencijska konferencija Međunarodne kapelice o nazivu Vasculitides. ArthritisRheum 2013; 65: 1-11. 19) Watts RA, Lane SE, Bentham G, Scott DGI Epidemiologija sistemskog vaskulitisa - 10-godišnja studija. Arthritis Rheum 2000; 4 22-427. 20) de Lind van Wijngaarden RA, van Rijn L, Hagen EC, Watts RA, Gregorini G, Tervaert JW, Mahr AD, Niles JL, de Heer E, Bruijn JA, BajemaIM. uzrok je skriven. J ClinAmSocNephrol 2008; 3: 237-252. 21) Corral-Gudino L, Borao-Cengotita-Bengoa M, Lerma-Marquez JL, del Pino-Montes J. Razlike u učestalosti mikroskopskog polangiitisa i granulomatoze s polangiitisom (Wegener's). J Rheumatol 2011; 38: 2494-2496. 22) Fujimoto S, Watts R, Kobayashi S, et al. Usporedba epidemiologije anti-neutrofilnog citoplazmatskog protutijela povezanog između vaskulitisa između Japana i Velike Britanije. Rheumatology 2011; 50: 1916-1920. 23) Kazahstanska nacionalna formulacija lijekova. www.knf.kz

informacije

Skraćenice korištene u protokolu:
AH - arterijska hipertenzija
AT antitijela
ANCA - autoantitijela na komponente citoplazme neutrofila
GC-steroide
CT kompjutorizirana tomografija
CK-kreatinin fosfokinaza
INR - međunarodni normalizirani omjer
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi
SV - sustavni vaskulitis
SRB-S-reaktivni protein
Brzina sedimentacije ESR - eritrocita
CNS - središnji živčani sustav
UZDG-Doppler ultrazvuk
Ultrazvuk - ultrazvuk
EGD-fibrogastroduodenoscopy
EKG elektrokardiogram
Ehokardiografska ehokardiografija

Popis razvojnih programera:
1) Turdalin Nurlan Bostybaevich - Kandidat medicinskih znanosti, ravnatelj PCC-a u REU-u "Gradski reumatološki centar" Odjela za zdravstvo grada Almaty, glavni vanjski reumatolog Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan.
2) Mashkunova Olga Vasilyevna - Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Zavoda za opću medicinsku praksu br. SD Asfendiyarov”.
3) Irina Konstantinovna - glavna reumatologica Istočno-Kazahstanske regije, voditeljica odjela za reumatologiju PCE-a u REU-u "Gradska bolnica br.3 grada Ust-Kamenogorsk" Uprave za zdravstvo Istočno-Kazahstanske regije.
4) Bakyt Amantayevna Aubakirova - glavni slobodni reumatolog Astane, voditelj Gradskog reumatološkog centra u Gradskoj poliklinici br. 7 Odjela za zdravstvo u Astani.
5) Nadyrov Arzygul Abdumalikovna - Stalni liječnik, PCC u REU-u "Gradski reumatološki centar" Zavoda za zdravstvo u Almatyju.
6) Askar Seisenbayev - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj modula reumatologije "Kazahstansko nacionalno medicinsko sveučilište." SD Asfendiyarov”.
7) Sarsenbayuly Mukan Sarsenbayevich - glavni slobodni reumatolog Istočno-Kazahstanske regije.
8) Smagulova Gaziza Azhmagievna - voditeljica Odjela za propedeutiku unutarnjih bolesti i kliničke farmakologije Državnog medicinskog sveučilišta Zapadnog Kazahstana nazvana po M.Ospanov.Aktobe, izvanredni profesor, doktor, klinički farmakolog.

Sukob interesa: nema.

Popis recenzenata:
1) Ivanova Raifa Latyfovna - profesorica RZZ-a na REU-u „Državni medicinski fakultet u Semaju“ Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, Odsjek za poslijediplomsko obrazovanje.
2) Isayeva Bakytsholpan Gabdulkhakimovna - doktorica medicinskih znanosti, profesor RTE na RE-u "Kazahstansko nacionalno medicinsko sveučilište nazvano po SD-u. Asfendiyarova ”, voditeljica odjela opće medicinske prakse br. 1 s tečajem gerontologije i gerijatrije, reumatologa.

Uvjeti revizije: revizija protokola 3 godine nakon njezine objave i od dana njenog stupanja na snagu ili ako postoje nove metode s razinom dokaza.

Dodatak 1. T
kliničkom protokolu
dijagnoza i liječenje

Omjer ICD-10 i ICD-9 kodova

primjena

Reference za određivanje ljestvice razine dokaza o esencijalnim lijekovima: