Moždani udar je akutna povreda moždane cirkulacije. Postoje 2 glavne vrste moždanog udara - hemoragijski i ishemijski.
U slučajevima ishemijskog moždanog udara provodi se trombolitička terapija.
Trombolitička terapija uključuje otapanje krvnog ugruška. Što je ranije primjena lijeka za trombolizu započela nakon početka ishemije, to će biti učinkovitiji rezultat.
Istodobno, postupak ima stroge indikacije, a uporaba je ograničena mogućnošću komplikacija zbog uporabe trombolitičkih agensa.
Redoslijed postupaka za moždani udar opisan je u Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 928n "O odobravanju postupka pružanja medicinske skrbi bolesnicima s akutnim poremećajima moždanog kolanja". Trombolitička terapija provodi se u jedinici intenzivne njege u vaskularnom centru.
Vrste tromboliza lijekova:
- Selektivno - lijek se primjenjuje intraarterijski, neposredno prije krvnog ugruška. Potrebna je kontrola angiografijom.
- Neselektivna - intravenska primjena lijeka, koja se širi po cijelom tijelu. Koristi se češće.
Lijekovi se mogu davati kako u jet obliku tako i intravenozno.
Indikacije za trombolizu
Ishemijski moždani udar treba potvrditi tehnikama neuro-snimanja - CT i MRI, MPA. Osim toga, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- Dijagnoza je postavila neurolog vaskularnog centra;
- vrijeme od početka cerebralnog infarkta nije više od 3 sata, u nekim slučajevima je prihvatljivo prekoračiti interval do 4,5 sati;
- Rezultate CT i MRI treba ocijeniti stručnjak;
- nema znakova krvarenja iz drugih organa;
- odsustvo čira na želucu i 12 čira dvanaesnika;
- koagulogram s dopuštenim vrijednostima, uključujući INR 9 / l;
- nedostatak upotrebe antikoagulansa, uključujući heparin, tijekom 48 sati;
- izostanak kirurških zahvata dva tjedna prije trombolize;
- sistolički krvni tlak je manji od 180 mm RT;
- test krvi na šećer u rasponu od 2,8 do 22,5 mmol / l;
- izostanak konvulzivnog napadaja na početku kliničke slike;
- NIHSS ljestvica - ne više od 22 boda.
Osim toga, tromboliza se ne pokazuje s malim moždanim udarom, s brzim oporavkom izgubljenih funkcija i manjim defektima.
Općenito, rekanalizacija trombotičnih masa nakon trombolize javlja se u 50-75% bolesnika, a povratna okluzija se naknadno formira u svakoj trećini.
To je zbog činjenice da je tromboliza samo simptomatska terapija za moždani udar, ne eliminira uzroke stvaranja krvnog ugruška.
Na primjer, kod teške ateroskleroze brahiocefalnih žila vjerojatnost rekurentne tromboze je visoka. Kada su aritmije također moguće reokluzija zbog mogućnosti ponovnog odvajanja tromba od ventila. Proširene vene i venska tromboza često su izvor ponovljenih trombi.
Kontraindikacije za zahvat
Tromboliza je apsolutno kontraindicirana u sljedećim uvjetima:
- hemoragijski moždani udar;
- subarahnoidno krvarenje;
- manji moždani udar, s blagim neurološkim deficitom;
- ponavljanja povreda moždane cirkulacije;
- koma;
- asistola za prethodnih 10 dana:
- prisutnost apscesa, onkoloških formacija, arterio-venskih malformacija;
- epilepsija.
Relativne kontraindikacije za trombolizu za moždani udar su:
- proširene vene jednjaka;
- nedostatak funkcije bubrega i jetre;
- kirurške manipulacije 14 dana prije postupka;
- krvarenje 20 dana prije postupka;
- rađanje u dva tjedna;
- dojenje, trudnoća;
- smanjeni parametri zgrušavanja krvi - hipokagulacija;
- razina šećera je niska ili previsoka (22,5 mmol / l);
- hemodijaliza;
- ozljeda mozga 3 mjeseca prije trombolize.
Stručnjak u svakom slučaju rješava pitanje mogućnosti trombolize, omjera predviđenih koristi i šteta.
Pripremna faza
Prije provedbe trombolitičke terapije potrebno je provesti niz testova.
Potrebno je napraviti opći krvni test za broj trombocita. Koagulogram mora biti unutar normalnog raspona. Pacijent je pregledan na krvnu grupu i Rh faktor.
MRI i MPA omogućuju utvrđivanje točne lokalizacije tromba i provođenje selektivne trombolize u ishemijskom moždanom udaru.
Istodobno, vrijedi pitati pacijenta ili rodbinu o povijesti krvarenja ili bolesti. Saznajte o stalno uzimanim drogama, kirurškim intervencijama.
Trombolizu treba provoditi u uvjetima intenzivne njege u vaskularnom centru, koja ima potrebnu opremu za održavanje i kontrolu vitalnih funkcija tijela. Osim toga, treba osigurati mogućnost kontinuiranog praćenja s angiografijom.
Protokol za lijekove i trombolitičku terapiju
Prvi trombolitički agens Streptase primijenjen je 1976. Pripreme za trombolizu u moždanom udaru su fibrinolitici. Topivi fibrinogen u procesu razvoja moždanog udara postaje netopiv fibrin.
Znači I generacija:
- Streptokinaza - SK.
- Urokinaza - UK.
Ne primjenjujte zbog razvoja mnogih nuspojava.
Pripreme II generacije:
- Alteplaza - aktivator tkivnog plazminogena, Aktilize - t-PA. Actilize pretvara potonje u plazmin, koji otapa fibrinske filamente u trombu. Lijek izbora za trombolizu. Dostupan u obliku liofilizata za pripremu otopine u bočici od 50 mg. Alteplaz se unosi u tijelo brzinom od 0,9 mg / kg tjelesne težine, ali ne više od 90 mg. U isto vrijeme, 10% ove vrijednosti se daje u prvim minutama u obliku injektiranja mlaza u venu, ostatak doze se ubrizgava kapanjem. Dozvoljeno je koristiti unutar 4,5 sata nakon početka ishemijskog moždanog udara.
- Prourokinaza - Purolaz - pro-UK. To je rekombinantni aktivator plazminogena. Dostupno u bocama od 2 milijuna IU. Načelo uvođenja - prva 2 milijuna IU jet, dodatno - 4 milijuna IU u obliku infuzije tijekom 1 sata.
Lijekovi su vrlo učinkoviti.
Droge III generacije:
- Tenekteplaza - Metalize, TNK-tPA. Jedna bočica sadrži 40 mg aktivne tvari. To je rekombinantni fibrinski specifični aktivator plazminogena. Jednom uveden kao mlaznica. Doza lijeka ovisi o težini pacijenta, ali ne više od 10.000 Ed.
- Reteplaza - Retevaz, r-PA. Dulje je djelovanje.
- Anistreplaza je kombinacija humanog plazminogena i neaktivne streptokinaze.
U pravilu, lijekovima najnovije generacije može se dati bolus, za razliku od prethodne dvije skupine. Potonji bi trebao uvesti mlaz s kasnijim prijelazom na polaganu infuziju trombolitika. Osim toga, stvoreni su lijekovi generacije IV i V, ali do sada su u fazi kliničkih ispitivanja.
Detaljan protokol trombolize za moždani udar:
komplikacije
Zbog primjene trombolitika III generacije smanjena je učestalost komplikacija trombolitičke terapije. Ali oni su mogući, o čemu treba unaprijed obavijestiti pacijenta i njegove rođake:
- hemoragijsko namakanje u izbijanju ishemijskog moždanog udara ili stvaranje krvarenja;
- krvarenje u drugom organu: iz vena jednjaka, hemoroida;
- alergijska reakcija - do anafilaksije.
Zbog rizika od razvoja opasnih komplikacija, postotak trombolize ostaje mali. Alternativa takvoj terapiji može biti instrumentalno uklanjanje krvnog ugruška pomoću retrivera ili izlaganje ugrušku ultrazvukom. U potonjem slučaju, valovi od 2 MHz primjenjuju se na područje zahvaćene žile u roku od nekoliko sati nakon razvoja ishemijskog moždanog udara.
Umrli od kardiovaskularnih bolesti u svijetu su na prvom mjestu. Osim toga, visok postotak udara moždanog udara je socijalna disadaptacija. Stoga je iznimno važno odmah potražiti liječničku pomoć pri prvim znakovima akutnog kršenja moždane cirkulacije.
Tromboliza u ishemijskom moždanom udaru - opis, indikacije i vrste zahvata, tehnika, komplikacije
Poremećaj cerebralne cirkulacije ishemijski je u prirodi - prestanak protoka krvi kroz moždane žile uslijed začepljenja lumena ili spazma. Ako je došlo do moždanog udara zbog stvaranja krvnog ugruška, indicirana je uporaba trombolitičkih lijekova (tromboliza).
Što je tromboliza u ishemičnom moždanom udaru?
Postupak trombolize u ishemijskom moždanom udaru je metoda terapije s ciljem brzog uništenja i hitne evakuacije krvnih ugrušaka iz cerebralnih žila. Izloženost lijeku provodi se na dva načina: lokalno ili sustavno. Način primjene i doza farmakoloških sredstava određena je težinom stanja pacijenta, prisutnošću popratnih bolesti. Tromboliza kod moždanog udara provodi se uz pomoć lijekova koji poboljšavaju sastav krvi i njezina osnovna svojstva.
Otapanje krvnih ugrušaka tijekom trombolize postiže se stimuliranjem pretvaranja plazminogena u aktivni enzim plazmin, koji uništava strukture fibrina. Postupak davanja lijekova treba provoditi samo u neuroreanimacijskoj ili intenzivnoj njezi, uz obvezno uvjetovano računalo ili magnetsku rezonancu.
Trombolitička terapija provodi se strogo nakon isključivanja akutnog kršenja hemoragijske naravi moždane cirkulacije, zbog čega se postupak ne može provesti u pretpozitnom stadiju. Prije uvođenja lijekova potrebno je provesti primarni TCD (transkranijski dopler) kako bi se pojasnila lokalizacija okluzije i odredila njegova priroda.
svjedočenje
Pravovremena tromboliza značajno poboljšava prognozu za ishemijski moždani udar. Glavne indikacije za uvođenje trombolitika uključuju:
- krvni ugrušci;
- embolija cerebralnih žila;
- infarkt srčanog mišića;
- hipertonus krvnih žila;
- stenoza, okluzija perifernih žila.
Provođenje trombolize je preporučljivo prvih 2-3 sata nakon pojave simptoma akutnog kršenja moždane cirkulacije. Nakon tog vremena povećava se rizik od hemoragijskih komplikacija. Osim toga, reperfuzija bi trebala biti kratkotrajna. Uvođenje fibrinolitičkih lijekova je:
- Sustavno. Metoda se koristi u nedostatku pouzdanih podataka o mjestu tromba. Lijek se primjenjuje intravenski, nakon čega se širi u cirkulacijski sustav, otapa aterosklerotske naslage i krvne ugruške u krvnim žilama, što je prednost sistemske trombolize. U ovom slučaju, doza lijeka je veća nego kod drugih varijanti manipulacije. Nedostatak sistemske trombolize je visok rizik od krvarenja i pogoršanje općeg stanja pacijenta.
- Lokalno (selektivno). Metoda je karakterizirana uvođenjem trombolitika izravno u mjesto tromba pomoću katetera. Glavne prednosti su mala doza lijeka i brzi učinak. Nedostatak je složena tehnika manipulacije: selektivnu trombolizu izvodi rendgenski kirurg u operacijskoj sali pod kontrolom angiografije ili ultrazvuka.
Imenovan za lijekove za trombolizu
Enzimski lijekovi koriste se za otapanje krvnih ugrušaka. Trenutno postoji 5 generacija lijekova za trombolizu. Razmotrite glavne karakteristike takvih lijekova:
Ime lijeka
Indikacije za uporabu
- infarkt miokarda;
- plućna embolija;
- ishemijski moždani udar.
- odabire se pojedinačno.
- dobi preko 80 godina;
- maligne neoplazme;
- traumatska ozljeda mozga;
- vaskularna insuficijencija;
- oštećenja srca;
- reumatizam.
- alergijske reakcije;
- aritmija;
- tahikardija;
- krvarenje.
- mali rizik od alergija.
- nakon uvođenja potrebe za heparinom tjedan dana;
- visok rizik od krvarenja.
- akutni infarkt miokarda;
- moždani udar;
- plućna embolija.
- pojedinačno odabrane
- erozije, čirevi gastrointestinalnog trakta;
- aneurizma aorte;
- maligne neoplazme;
- traumatska ozljeda mozga;
- oštećenja srca.
- alergijske reakcije;
- aritmija;
- bronhospazam;
- dispneja;
- bradikardija;
- tahikardija;
- krvarenje.
- brzo i potpuno izlučuje iz tijela;
- niske cijene.
- česte alergijske reakcije;
- uzrokuje poremećaj zgrušavanja krvi.
- akutni infarkt miokarda;
- udar.
- pojedinačno odabrane
- erozije, čirevi gastrointestinalnog trakta;
- traumatska ozljeda mozga;
- oštećenja srca.
- alergije;
- aritmija;
- bronhospazam;
- dispneja;
- bradikardija;
- tahikardija;
- krvarenje.
- možete ući u mlaz;
- ne zahtijeva dodatnu primjenu Heparina.
- visoka cijena.
- akutni infarkt miokarda;
- moždani udar;
- duboka venska tromboza;
- okluzija periferne žile;
- pojedinačno odabrane
- dobi preko 80 godina;
- erozije, čirevi gastrointestinalnog trakta;
- aneurizma aorte;
- maligne neoplazme;
- traumatska ozljeda mozga;
- kongenitalne srčane mane.
- alergijske reakcije;
- aritmija;
- tahikardija;
- microhematuria;
- groznica, zimica;
- krvarenje.
- quick buff.
- potrebno je dodatno davanje Heparina;
- visok rizik od nuspojava.
- akutni infarkt miokarda;
- moždani udar;
- okluzija retinalne žile;
- fibrinoidni sindrom.
- intraarterijski 6 mg u trombu
- bakterijski endokarditis;
- trudnoća;
- čir na želucu;
- trudnoća;
- dječja dob do 18 godina.
- bubri;
- hives;
- groznica;
- trombocitopenije;
- ispiranje lica;
- krvarenje.
- brzo djelovanje kada se primjenjuje lokalno;
- Može se primijeniti intra-arterijskim kateterom.
- potrebno je dodatno davanje Heparina;
- visok rizik od nuspojava.
- infarkt miokarda;
- plućna embolija;
- udar.
- intravenski 0,9 mg / kg tijekom 60 minuta.
- hemoragijska dijateza;
- traumatska ozljeda mozga;
- oštećenje jetre;
- akutni bakterijski endokarditis;
- abnormalnosti vaskularnog razvoja;
- konvulzivni sindrom.
- masna embolija;
- alergijske reakcije;
- krvarenje.
- ne zahtijeva dodatnu primjenu Heparina.
- veliki broj kontraindikacija.
- akutni infarkt miokarda;
- moždani udar;
- plućna embolija.
- pojedinačno odabrane
- hipertenzija;
- akutno zatajenje bubrega;
- endokarditis;
- trudnoća;
- dječja dob do 18 godina.
- alergijske reakcije;
- aritmija;
- tahikardija;
- trombocitopenije;
- retroperitonealni hematom;
- krvarenje.
- ne zahtijeva dodatnu primjenu Heparina.
- česte alergijske reakcije;
- uzrokuje poremećaj zgrušavanja krvi.
Tehnika izrade
Prilikom provedbe trombolitičke terapije, praćenje esencijalnih vitalnih funkcija (puls, disanje, zasićenje kisikom, tjelesna temperatura) potrebno je 36 sati. Pomoću posebnih skala za procjenu neurološkog deficita, statusna se dinamika prati svakih 10-15 minuta, nakon završetka trombolize - po satu.
Tijekom uvođenja trombolitičkih lijekova obvezno je praćenje krvnog tlaka: sistolički ne smije prelaziti 185 mm Hg. Art., I dijastolički - 105 mm Hg. Čl. Mjerenja se provode u razmaku od 15 minuta 2 sata od početka manipulacije, zatim svakih pola sata tijekom 6 sati i svakih sat do 24 sata.Ako je potrebno sniziti krvni tlak, klonidin se intravenozno koristi za trombolizu. Lijek pomaže smanjiti rizik od hemoragijske transformacije ishemijskog fokusa (krvarenje).
Osim toga, trombolizu treba pratiti i uporaba Aspirina i Heparina za smanjenje brzine adhezije (adhezije ili fuzije) i agregacije (vezanje na endotel krvne žile) krvnih pločica. Lijek ubrzava djelovanje lijekova, povećava njihovu aktivnost i pomaže u sprječavanju kliničkog ponavljanja cerebralnih ili koronarnih poremećaja cirkulacije.
Komplikacije i posljedice
Rizik od mogućih komplikacija i posljedica, u skladu s tehnikom trombolitičke terapije, ne prelazi 15%. Tijekom postupka, oštar pad krvnog tlaka i privremeno kršenje zgrušavanja krvi, često se bilježe imunološke reakcije na lijek. Smrtonosni ishod je u pravilu vrlo rijedak u bolesnika s brojnim patologijama drugih organa. Osim toga, postoji rizik razvoja sljedećih komplikacija:
- hipertermija (groznica);
- unutarnje krvarenje;
- akutno zatajenje srca;
- aritmija;
- alergije.
Kontraindikacije za trombolizu
Snažni fibrinolitički lijekovi koriste se za provođenje trombolize, što može izazvati ozbiljne komplikacije, tako da postoji mnogo kontraindikacija za manipulaciju. Trombolitička terapija za ishemijski moždani udar ne provodi se u sljedećim slučajevima:
- nakon početka moždanog udara trebalo je više od 3 sata;
- postoje simptomi intrakranijalnog krvarenja;
- s hemoragijskim moždanim udarom;
- tijekom trudnoće i dojenja;
- s teškom trombocitopenijom;
- ako je pacijent u komi;
- u slučaju neuroloških poremećaja;
- u starijih bolesnika (preko 60 godina);
- s zatajenjem bubrega;
- s retinopatijom u povijesti;
- u prisutnosti erozivnih i ulcerativnih patologija gastrointestinalnog trakta (ulkus, gastritis, pankreatitis, tumori);
- u postoperativnom razdoblju;
- u prisutnosti apscesa;
- u slučaju varfarina ili fenilina prije hospitalizacije.
Tromboliza u ishemijskom moždanom udaru
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Inačica: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013
Opće informacije
Kratak opis
Odobreno Protokolom br
Stručno povjerenstvo Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan od 21. siječnja 2014. godine
Ishemijski moždani udar (AI) je infarkt mozga koji nastaje zbog prestanka protoka krvi u mozgu. AI se razvija kada se zatvori lumen krvne žile koja napaja mozak, što dovodi do prestanka dotoka krvi u mozak, a time i kisika i hranjivih tvari potrebnih za normalno funkcioniranje mozga [1-5].
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Tromboliza u ishemijskom moždanom udaru.
Kod protokola:
ICD-10 kodovi:
I63.0 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom predcerebralnih arterija
I63.00 Infarkt mozga uzrokovan trombozom predcerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.1 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom predcerebralnih arterija
I63.10 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom predcerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.2 Cerebralni infarkt zbog nespecificirane okluzije ili stenoze predcerebralnih arterija
I63.20 Cerebralni infarkt zbog nespecificirane okluzije ili stenoze predcerebralnih arterija
I63.3 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom cerebralne arterije
I63.30 Moždani infarkt uzrokovan trombozom moždanih arterija s hipertenzijom
I63.4 Infarkt mozga uzrokovan embolijom moždane arterije
I63.40 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom moždane arterije s hipertenzijom
I63.5 Infarkt mozga uslijed neodređene okluzije ili stenoze cerebralnih arterija
I63.50 Cerebralni infarkt zbog nespecificirane blokade ili stenoze
I63.6 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom vena mozga, ne-pogen
I63.60 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom vena mozga, ne-pogen s hipertenzijom
I63.8 Ostali moždani infarkt
I63.80 Još jedan moždani infarkt s hipertenzijom
I63.9 Infuzija mozga, nespecificirana
I63.90 Cerebralni infarkt, nespecificiran s hipertenzijom
Skraćenice korištene u protokolu:
BP - krvni tlak;
APTT - aktivirano parcijalno trombinsko vrijeme;
BIT - jedinica intenzivne njege;
HIV - virus ljudske imunodeficijencije;
DVI - difuzijski ponderirane slike;
AI - ishemijski moždani udar;
IVL - umjetna ventilacija pluća;
Koronarna bolest - ishemijska bolest srca;
CT - kompjutorska tomografija;
CK - kreatin fosfokinaza;
HDL - lipoproteini visoke gustoće;
LDL - lipoprotein niske gustoće;
Terapija tjelovježbom - fizikalna terapija;
MRI - snimanje magnetskom rezonancijom;
MSCTA - multispiralna računalna angiografija;
MRA - magnetska rezonancijska angiografija;
INR - međunarodni normalizacijski stav;
ONMK - akutna povreda moždane cirkulacije;
AIM - akutni infarkt miokarda;
PZZ - primarna zdravstvena zaštita;
TCD - transkranijalna dopplerografija;
TELA - plućna tromboembolija;
TIA - prolazni ishemijski napad;
TLT - trombolitička terapija;
USDG - Doppler ultrazvuk;
Ultrazvuk - ultrazvuk;
CVP - središnji venski tlak;
CPD - cerebralni perfuzijski tlak;
HR - otkucaji srca;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografija;
NIHSS - Nacionalni instituti zdravstvene procjene moždanog udara (Nacionalni instituti skale ljestvice moždanog udara)
p02-parcijalni tlak kisika;
p CO2-parcijalni tlak ugljikovog dioksida;
SaO2 zasićenje kisikom.
Datum razvoja protokola: svibanj 2013
Kategorija bolesnika: bolesnici s ishemijskim moždanim udarom
Korisnici protokola: neurolozi
Medicinski i zdravstveni turizam na izložbi KITF-2019 "Turizam i putovanja"
17-19. Travnja, Almaty, Atakent
Nabavite besplatnu ulaznicu za promotivni kôd KITF2019ME
Medicinski i zdravstveni turizam na izložbi KITF-2019 "Turizam i putovanja"
17-19. Travnja, Almaty, Atakent
Nabavite besplatnu ulaznicu za promo kod!
Vaš promo kod: KITF2019ME
klasifikacija
Klinička klasifikacija
Podtipovi ishemijskih poremećaja moždane cirkulacije, Institut za medicinske znanosti, 2000. (Patogenetske varijante TOAST-a):
I Aterotrombotični moždani udar
II Kardioembolički udar
III Hemodinamski moždani udar
IV Lakunarski udar
V Moždani udar prema tipu hemorološke mikrookluzije
Nepoznata etiologija
Prema lokalizaciji
U skladu s tematskim karakteristikama fokalnih neuroloških simptoma u zahvaćenom arterijskom bazenu:
- unutarnja karotidna arterija;
- vertebralne arterije i njihove grane;
- glavne arterije i grane;
- srednja moždana arterija;
- prednja cerebralna arterija;
- stražnja moždana arterija.
Po gravitaciji:
- blaga jačina - neurološki simptomi izraženi blago, regresiraju se unutar 3 tjedna od bolesti. Opcija malog hoda;
- umjerena težina - prevladavanje žarišnih neuroloških simptoma u odnosu na mozak, nema poremećaja svijesti;
- teški moždani udar - s teškim cerebralnim poremećajima, depresijom svijesti, grubim fokalnim neurološkim deficitom, često simptomima dislokacije.
dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Popis glavnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
ključ:
1. Hrast s hematokritom i trombocitima
2. Glukoza u krvi
3. Ukupni kolesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteini, trigliceridi
4. Elektroliti u krvi (kalij, natrij, kalcij, kloridi)
5. Transaminaze u jetri, ukupno, izravni bilirubin
6. Urea, kreatinin
7. Ukupni protein
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT snimanja mozga (24 sata dnevno)
12. MRI mozga pomoću difuzijsko-ponderiranih slika (24 sata)
13. Ultrazvučne metode (TCDG, duplex skeniranje, triplex skeniranje intra- i ekstracerebralnih arterija, ako su dostupne), ako su dostupne (24 sata)
dodatni
1. Određivanje antinuklearnih faktora antitijela na kardiolipine, fosfolipide, lupus antikoagulant, imunološke studije prema indikacijama
2. CPK, troponinski test prema indikacijama
3. D dimer prema indikacijama
4. Proteini C, S
5. Frakcija proteina prema indikacijama
6. Test krvi na HIV, sifilis, hepatitis B, C
7. MSCTA ili MRA za dijagnozu stenoznih, okluzivnih lezija intra- i ekstracerebralnih arterija
8. Cerebralna angiografija prema indikacijama
9. Ultrazvuk srca kod sumnje na srčanu emboliju i prisutnost srčane patologije u povijesti
10. EEG prema indikacijama (konvulzivni sindrom)
11. Radiografija prsnih organa prema indikacijama
12. Holter dnevno praćenje EKG-a prema indikacijama
13. Dnevno praćenje krvnog tlaka prema indikacijama
14. Pregled fundusa, perimetrija
15. Ultrazvučni pregled trbušnih organa prema indikacijama
16. USDG bubrežnih žila prema indikacijama
17. Ultrazvuk bubrega prema indikacijama
18. Lumbalna punkcija [2-6]
Dijagnostički kriteriji
Prigovori i povijest:
1. Prethodni TIA ili prolazna slijepoća monokularno.
2. Prethodno dijagnosticirani simptomi angine ili ishemije donjih ekstremiteta.
3. Patologija srca (srčane aritmije, često u obliku atrijalne fibrilacije, prisutnost umjetnih zalisaka, reumatizam, infektivni endokarditis, akutni infarkt miokarda, prolaps mitralnih zalistaka, itd.).
4. Razvoj tijekom spavanja, nakon vruće kupke, fizičkog umora, kao i tijekom ili nakon napada atrijalne fibrilacije, usred AMI, kolapsa, gubitka krvi.
5. Postupno razvijanje neuroloških simptoma, u nekim slučajevima, njegova treperenja.
6. Dob preko 50 godina.
7. Prevalencija fokalnih neuroloških simptoma u odnosu na mozak
- glavobolja, vrtoglavica
- drhtav, nestabilan pri hodu
- asimetrija lica
- poremećaj govora
- slabost u udovima, obamrlost u udovima
- grčevito prianjanje
- mučnina, povraćanje
- oštećenje vida
- Tjelesna temperatura povećana
- bol u srcu, palpitacije
- respiratorna insuficijencija
Fizikalni pregled
Neurološki pregled s procjenom neurološkog statusa na NIHSS ljestvici (Dodatak 1), razina svijesti o ljestvici u Glasgowu (Dodatak 2)
Fokalni neurološki simptomi
Laboratorijski testovi
Analiza tečnosti - bezbojna, prozirna tekućina (isključivanje hemoragičnog moždanog udara)
Hiperlipidemija, hiperkoagulacija
Instrumentalne studije:
- EKG - prisutnost kardiocerebralnih ili cerebrocardijalnih sindroma, poremećaja ritma;
- CT, MRI mozga - prisutnost zone infarkta;
- Ultrazvučne metode - okluzija ili stenoza dodatnih ili intrakranijalnih žila glave;
- Oko oka: venska pletora, patološko zatezanje arterijskih žila.
Savjetovanje o svjedočenju stručnjaka:
- kardiologa;
- neurokirurg;
- angiohirurga;
- psihijatar;
- oftalmolog.
Diferencijalna dijagnoza
Da se podvrgne liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Potražite liječnički savjet
Da se podvrgne liječenju u Koreji, Turskoj, Izraelu, Njemačkoj i drugim zemljama
Odaberite stranu kliniku
Besplatne konzultacije o liječenju u inozemstvu! Ostavite zahtjev u nastavku
Potražite liječnički savjet
liječenje
Svrha liječenja
1. Praćenje i osiguranje funkcioniranja vitalnih funkcija (disanje, središnja hemodinamika, homeostaza, ravnoteža vode i elektrolita, itd.)
2. Rekanalizacija začepljene žile i pravodobna reperfuzija ishemijskog područja mozga tijekom terapijskog prozora.
3. Prevencija i liječenje neuroloških komplikacija (konvulzivni sindrom, krvarenje iz infarkta, sindrom intrakranijalne hipertenzije, sindrom dislokacije i penetracija, akutna okluzivna hidrocefalus)
4. Prevencija visceralnih i sistemskih komplikacija (DIC sindrom, upala pluća, plućna tromboembolija, preležanine, uroinfekcije)
5. Rana neurorehabilitacija i adekvatno organizirana skrb.
6. Svrha kirurškog liječenja: uklanjanje intrakranijalne hipertenzije, osiguravanje reperfuzije ishemijskog područja mozga [1,3-7].
Taktika liječenja
Tretman bez lijekova:
1. Hitna hospitalizacija u najbližem centru za moždani udar ili neurološkom odjelu tijekom terapijskog prozora (3 sata od početka bolesti);
2. Liječenje u jedinici intenzivne njege ili OARIT-u prema indikacijama;
3. Praćenje vitalnih funkcija (razina krvnog tlaka, broj otkucaja srca, zasićenje kisikom);
4. Način rada u prvom danu kreveta za moždani udar s povišenjem za 30 grama. na glavi kreveta. U kasnijoj fazi započinje vertikalizacija;
5. Dijeta: u prvim danima nakon moždanog udara preporučljivo je kuhati hranu u kuhanoj, otrcanoj formi kako bi se olakšala njegova konzumacija i asimilacija.Treba smanjiti ukupni unos masti, potrošnju zasićenih masnih kiselina, kao što su maslac, životinjska mast, konzumacija hrane bogate kolesterolom, potrošnja sol do 3-5 g dnevno; potrebno je povećati uporabu vlakana i složenih ugljikohidrata koji se uglavnom nalaze u povrću i voću. Pacijentima se savjetuje da iz prehrane isključe masne pržene namirnice, jake mesne juhe, kisele krastavce. Potrebno je dati prednost cjelovitom kruhu, kruhu od mekinja;
6. Obnavljanje dišnih putova;
7. Ventilator prema indikacijama:
- depresija svijesti ispod 8 na skali u Glasgowu
- tahipnea 35-40 u 1 minuti, bradypnea manje od 12 u 1 minuti
- smanjenje pO2 manje od 60 mm Hg i pCO2 više od 50 mm Hg. u arterijskoj krvi i kapacitetu pluća manje od 12 ml / kg tjelesne težine
- povećanje cijanoze [1,3-7].
Tretman lijekovima
Antihipertenzivna terapija
Razina krvnog tlaka u akutnom razdoblju s ishemijskim moždanim udarom ne uzima se u obzir ako ne prelazi 220 mm Hg. kod bolesnika s hipertenzijom u pozadini i bez hipertenzije u povijesti da bi se održala dovoljna razina perfuzije.
Ako je potrebno, pritisak se smanjuje za 15-20% od početnih vrijednosti (5-10 mm Hg u prva 4 sata, a zatim 5-10 mm Hg svakih 4 sata).
Za bolesnike s akutnim infarktom miokarda, zatajenjem srca, akutnim zatajenjem bubrega, hipertenzivnom encefalopatijom ili disekcijom aorte intenzivnije se smanjuje krvni tlak do ciljnih vrijednosti koje preporučuju stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije.
Oštre promjene krvnog tlaka nisu dopuštene!
Antihipertenzivni lijekovi:
- ACE inhibitori (kaptopril, enalapril, perindopril),
- Antagonisti AT II receptora (eprosartan, kandesartan),
- beta-blokatori (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blokatori (proksodolol, labetalol),
- agonisti središnjeg alfa adrenoreceptora (klonidin),
- alfa 1-blokatori (urapidil),
- vazodilatatori (natrijev nitroprusid).
Uz smanjenje krvnog tlaka: volumetrijska terapija u iznosu od 30-35 ml / kg tjelesne težine dnevno (izbor lijeka je natrijev klorid slane kiseline), dopamin, prednizolon 120 mg IV, deksametazon 16 mg. u / u [1,3-7].
Korekcija hipovolemije
Volumen parenteralno ubrizgane tekućine (u količini od 30-35 ml, može varirati od 15-35 ml kg) uz održavanje hematokrita 30-33%. Preporučena fiziološka otopina natrijevog klorida za korekciju hipovolemije. Dnevna količina ubrizgane i povučene tekućine trebala bi biti 2500-2800 ml 1500-1800 ml, tj. treba biti pozitivan.
U slučaju razvoja cerebralnog edema, plućnog edema, zatajenja srca, preporučuje se blago negativna vodena bilanca.
Terapija hipo-osmolarnim otopinama (npr. 5% glukoze) je neprihvatljiva uz opasnost povećanja intrakranijalnog tlaka [1-7,12-15].
Korekcija glukoze
Uz razinu glukoze u krvi više od 10 mmol / l, potkožne injekcije inzulina. Bolesnike oboljele od dijabetesa treba prenijeti na subkutane injekcije inzulina kratkog djelovanja, kontrolu glukoze u krvi nakon 60 minuta. nakon primjene inzulina.
Intravenska primjena inzulina provodi se na razini glukoze u plazmi većoj od 13,9 mmol / l.
S hipoglikemijom ispod 2,7 mmol / L infuzijom 10-20% glukoze ili u bolusu od 40% glukoze 30,0 ml. Oštre fluktuacije u razinama glukoze su neprihvatljive [1.3-7]
Ublažavanje konvulzivnog sindroma (diazepam, valproinska kiselina, karbamazepin, tiopentalni natrij u refraktornom epileptičnom statusu, profol) [1,3-7].
Korekcija intrakranijalne hipertenzije
Održavanje središnje hemodinamike.
Adekvatna oksigenacija.
Uporaba hiperosmolarnih otopina je moguća pod sljedećim uvjetima:
- dehidracija ne podrazumijeva hipovolemiju;
- uvođenje osmodiuretiki kontraindicirano s osmolarnosti> 320 mmol / l, kao i bubrežno i dekompenzirano zatajenje srca.
Preporučene doze hiperosmolarnih pripravaka: manitol, bolusna primjena u dozi od 0,5-1,5 g / kg tijekom 40-60 minuta. ne više od 3 dana, 10% glicerola 250 ml i.v. u kapanju više od 60 minuta, otopina natrijevog klorida 3-10% 100-200 ml i.v. u kapanju tijekom 30-40 min.
Preporučuje se propisivanje sedativa kako bi se smanjile potrebe za kisikom u mozgu uz odgovarajuće smanjenje protoka krvi i opskrbe krvlju. Sedativi trebaju kratko djelovati, ne smiju uzrokovati ozbiljne hemodinamske poremećaje. Neuroprotekcija pomoću kontrolirane kraniocerebralne hipotermije.
Ako postoje znakovi opstruktivne hidrocefalusa: 1-2 mg / kg furosemida i 0,5-1,5 g / kg manitola, uz neučinkovitost konzervativnih mjera, kirurško liječenje je ventrikularna drenaža.
Kirurška dekompresija (hemikraniektomija) provodi se unutar 24-48 sati nakon početka simptoma moždanog udara i preporučuje se u bolesnika mlađih od 60 godina s razvijenim malignim srčanim udarom u bazenu srednje moždane arterije. Operaciju treba provesti prije razvoja znakova penetracije i prije razvoja naglašenog omamljivanja [1,3-7]
Imenovanje glukokortikosteroida za smanjenje intrakranijalnog tlaka zbog nedokazane učinkovitosti, mogućeg pojačanja, produljenja krvarenja, kao i rizika od razvoja peptičkog ulkusa (stresni ulkusi) je kontraindicirano [1,3-7]
Ublažavanje glavobolje (paracetamol, lornoksikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin) [1,3-7].
Hipertermijsko olakšanje:
- paracetamol,
- fizikalne metode hlađenja: trljanje kože s etilnim alkoholom, omatanje vlažnim listovima, klizanje hladnom vodom, postavljanje mjehurića leda preko velikih posuda, puhanje s ventilatorima, uvođenje hladnih infuzijskih sredstava.
Profilaktički antibiotici nisu prikazani [1,3-7].
Neuroprotektivna terapija: magnezijev sulfat, aktovegin, cerebrolizin, citicolin, piracetam, fenotropil, citoflavin, meksidol, sermion, glicin.
Trombolitička terapija
Trombolitička terapija (TLT) jedina je metoda s visokim stupnjem dokaza koji dovodi do rekanalizacije.
Vrste trombolitičke terapije:
Medicinski TLT
1. Sistemska (intravenska tromboliza)
2. Intra-arterijska (selektivna tromboliza)
3. Kombinirana (intravenska + intra-arterijska, intra-arterijska + mehanička)
Mehanički TLT
1. Ultrazvučno uništavanje tromba
2. Aspiracija tromba (pomoću uređaja Merci Retrieval System)
Uz indikacije, bez kontraindikacija i prijema pacijenta u bolnicu tijekom "terapijskog prozora", hitno se ukazuje na trombolitičku terapiju ishemijskog moždanog udara.
Trombolitička terapija (TLT) jedina je metoda s visokim stupnjem dokaza koji dovodi do rekanalizacije (klasa 1, razina A) [1,3-7].
Indikacije za intravenski tlt
1. Klinička dijagnoza ishemijskog moždanog udara
2. Dob od 18 do 80 godina
3. Ne više od 3 sata od početka bolesti
Budući da se tromboliza u sistemskoj intravenoznoj trombolizi, rekombinantnom tkivnom aktivatoru fibrinogena (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) koristi u dozi od 0,9 mg / kg tjelesne težine pacijenta, 10% lijeka se intravenozno ubrizgava bolus injekcijom, ostatak doze se injicira intravenozno za 60 minuta što je prije moguće unutar 3 sata nakon početka ishemijskog moždanog udara.
Intraarterijska (selektivna) tromboliza. Intraarterijska tromboliza indicirana je u bolesnika s okluzijom proksimalnih segmenata intracerebralnih arterija. Upotreba intra-arterijske trombolize uključuje pacijenta u centar visoke razine moždanog udara s 24-satnim pristupom cerebralnoj angiografiji. Intraarterijska tromboliza je metoda izbora u bolesnika s teškim ishemijskim moždanim udarom do 6 sati, s moždanim udarom u vertebrobazilarnom bazenu do 12 sati [1,3-7].
Kod intraarterijalne trombolize, lokalna dugotrajna infuzija trombolitičkih agensa (rt-PA ili prourokinaza) provodi se maksimalno 2 sata pod angiografskom kontrolom: rtPA intraarterijski s bolusom 1 mg nakon čega slijedi perfuzija brzinom od 19 mg / h, prourokinaza: intraarterijalno kroz perfuzor 9 mg / h kroz perfuzor; sati
Kontraindikacije za TLT:
1. Vrijeme pojave prvih simptoma je više od 3 sata od početka bolesti tijekom intravenske trombolize i više od 6 sati za intraarterijsku trombolizu ili nije poznato (primjerice, "noćni" moždani udar).
2. Sistolički krvni tlak je veći od 185 mm Hg, dijastolički krvni tlak je veći od 105 mm Hg.
3. CT i / ili MRI znakovi intrakranijalnog krvarenja, tumora mozga, arteriovenske malformacije, apscesa u mozgu, cerebralne vaskularne aneurizme.
4. CT i / ili MRI znakovi ekstenzivnog cerebralnog infarkta: fokus ishemije proteže se preko teritorija bazena srednje cerebralne arterije.
5. Bakterijski endokarditis.
6. Hipokagulacija.
- Prihvaćanje indirektnih antikoagulansa i INR manje od 1,5
- U prethodnih 48 sati, heparin i APTT su davani iznad normale.
7. Prethodni moždani udar ili teška traumatska ozljeda mozga tijekom 3 mjeseca.
8. Neurološki simptomi tijekom razdoblja promatranja značajno su se smanjili, blagi moždani udar (NIHSS manji od 4 boda).
9. Teški moždani udar (NIHSS preko 24 boda).
10. Blagi i izolirani neurološki simptomi (disartrija, ataksija)
11. Diferencijalna dijagnoza sa subarahnoidnim krvarenjem.
12. Hemoragijski udarci u povijesti.
13. Strokovi bilo kojeg podrijetla u povijesti bolesnika s dijabetesom.
14. Infarkt miokarda u posljednja 3 mjeseca.
15. Gastrointestinalno krvarenje ili krvarenje iz urogenitalnog sustava u posljednja 3 tjedna.
16. Velike operacije ili teške ozljede u posljednjih 14 dana, manje operacije ili invazivne intervencije u posljednjih 10 dana.
17. Ubijte teško pritisnute arterije u zadnjih 7 dana.
18. Trudnoća, kao i 10 dana nakon poroda.
19. Broj trombocita manji od 100x109 l.
20. Razina glukoze u krvi manja od 2,7 mmol / l ili više od 22 mmol / l.
21. Hemoragijska dijateza, uključujući zatajenje bubrega i jetre
22. Podaci o krvarenju ili akutnoj ozljedi (prijelomu) u vrijeme pregleda.
23. Niska razina samoposluživanja prije moždanog udara (na modificiranoj Rankinovoj ljestvici manjoj od 4 boda).
24. Konvulzivni napadaji u prvoj fazi bolesti, ako ne postoji izvjesnost da je napadaj klinička manifestacija ishemijskog moždanog udara s postiktalnim rezidualnim nedostatkom u povijesti.
Protokol za liječenje bolesnika s TLT
1. Procijenite vitalne funkcije (broj otkucaja srca i disanje, zasićenje krvi kisikom, tjelesnu temperaturu) i neurološki status, procijenjene na NIHSS ljestvici svakih 15 minuta tijekom primjene alteplaze, svakih 30 minuta sljedećih 6 sati i svakih sat vremena dok ne prođe 24 sata lijek.
2. Pratite krvni tlak svakih 15 minuta prvih 2 sata, svakih 30 minuta sljedećih 6 sati i svakih sat vremena do 24 sata nakon primjene lijeka.
3. Izmjerite krvni tlak svakih 3-5 minuta sa sistoličkim krvnim tlakom iznad 180 mm Hg. ili dijastolički veći od 105 mm Hg. i prepisuju antihipertenzivne lijekove kako bi ih držali ispod tih granica.
4. Nadzor i podešavanje glukoze na preporučenoj razini.
5. Suzdržite se od uporabe nazogastričnih sondi, urinarnih, intravaskularnih katetera prvog dana nakon CLT-a (po potrebi ih instalirajte prije CLT-a).
6. Prilikom vanjskog krvarenja primjenjuju se zavoji.
7. Pazite na znakove krvi u mokraći, izmetu, povraćajte.
8. Ako pacijent ima visoki krvni tlak, jaku glavobolju, mučninu ili povraćanje, zaustavite primjenu alteplaze i hitno ponovite CT mozga.
9. Pacijent se mora pridržavati odmora u krevetu i suzdržati se od jela 24 sata.
10. Ponovljene neuroimaging studije (CT ili MRI mozga) treba provesti 24 sata ili ranije ako se stanje bolesnika pogorša.
11. Zbog visokog rizika od hemoragijskih komplikacija treba izbjegavati uporabu antitrombocitnih sredstava i antikoagulanata prvih 24 sata! nakon CLT.
12. Prije propisivanja antikoagulansa i antiplateletnih lijekova u bolesnika nakon TLT, CT / MRI mozga je neophodan kako bi se isključila hemoragijska komplikacija.
Antikoagulantna terapija u akutnom razdoblju ishemijskog moždanog udara koristi se u slučajevima dokazane kardiogene embolije (kardioembolički podvrsta ishemijskog moždanog udara) [1,3-7].
Izravni antikoagulansi: Heparin 5000 jedinica. u struyno, zatim u dozi od 800-1000 jedinica na sat u kapima 2-5 dana ili 10.000 jedinica dnevno subkutano 4 puta sa svježom zamrznutom plazmom 100 mp-1-2 puta dnevno. APTT se ne smije povećati više od 2-2,5 puta. Dnevno kontrolirajte APTT i krvne pločice.
Heparini niske molekularne težine (enoksaparin natrij, nadroparin kalcij) indicirani su za prevenciju plućne embolije i tromboembolije dubokih vena donjih ekstremiteta u bilo kojem moždanom udaru ako bolesnik nema ranu motoričku aktivaciju, osobito u bolesnika s visokim rizikom od kardiogene embolije.
Antiplateletna terapija za akutno razdoblje ishemijskog moždanog udara: acetilsalicilna kiselina u prvih 48 sati ishemijskog moždanog udara u dozi od 325 mg (ako se ne provodi trombolitička terapija) [1,3-7].
Vasoaktivni lijekovi: pentoksifilin, vinpocetin (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].
Ostali tretmani
Aktivnosti neurorehabilitacije i njege
Rehabilitacija se provodi u fazama počevši od prvog dana hospitalizacije, bez prekida, sustavno, u fazama, na sveobuhvatan način prema multidisciplinarnom principu [1,3-12].
Glavne metode rehabilitacije:
- organizacija odgovarajuće skrbi
- pravovremena prevencija upale pluća, preležnica, uroinfekcija, duboka venska tromboza potkoljenica i plućna embolija, peptički ulkusi,
- pravovremena procjena i korekcija funkcije gutanja, ako je potrebno hranjenje sondom,
- odgovarajuću prehrambenu podršku
- korektivno držanje (liječenje položaja)
- pravodobna vertikalizacija u odsutnosti kontraindikacija
- vježbe disanja
- masaža,
- fizioterapija,
- predavanja govorne terapije
- radna terapija,
- obuka za hodanje i samoposluživanje,
- fizioterapija i akupunktura,
- psihološka pomoć [1,3-12].
Preventivne mjere:
1. Prevencija ishemijskog moždanog udara i eliminacija rizičnih čimbenika, uzimajući u obzir etiološki čimbenik pojave prethodnih moždanih udara i konzultacije s relevantnim specijalistima.
2. Mjere za sekundarnu prevenciju moždanog udara započinju odmah nakon stabilizacije stanja bolesnika u uvjetima odjela rane neurorehabilitacije na temelju rezultata istraživanja i konzultacija.
Glavni pravci sekundarne prevencije:
- korekcija faktora rizika u ponašanju (odbacivanje loših navika, gubitak težine u pretilosti, pravilna prehrana, intenziviranje fizičkih napora, itd.)
- odgovarajuća osnovna antihipertenzivna terapija s postizanjem ciljnih vrijednosti krvnog tlaka preporučenih od strane stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije;
- terapija snižavanja lipida za aterotrombotske udarce (atorvastatin, simvastatin);
- antiplateletna terapija (pripravci acetilsalicilne kiseline, klopidogrel);
- antikoagulantna terapija za kardioemboličke udarce (indirektni antikoagulansi u koordinaciji s kardiologom);
- liječenje dijabetesa;
- rekonstruktivna kirurgija na glavnim žilama glave (karotidna endarterektomija, stentiranje karotidnih arterija, ekstra-intrakranijalna mikroanastomoza) prema indikacijama angiokirurga i neurokirurga [13-19].
Kirurško liječenje
U slučaju malignog srčanog udara u bazenu srednje cerebralne arterije (više od 50%) sa slabim kolateralnim protokom krvi potrebno je razmotriti problem rane hemikranektomije (klasa I, razina C) [4,5].
U moždanom udaru prikazana je dekompresija stražnje kranijalne jame.
Indikacije za hemikraniektomiju:
1. Manje od 5 sati od razvoja moždanog udara; područje niske gustoće - više od 50% bazena srednje moždane arterije
2. Manje od 48 sati od razvoja moždanog udara; područje niske gustoće - cijeli bazen srednje moždane arterije
3. Premještanje srednjih struktura mozga više od 7,5 mm.
4. Pomicanje medijanskih struktura mozga više od 4 mm, praćeno pospanošću
5. Dob mlađe od 60 godina
6. Na razini svijesti koja nije dublja od pospanosti
7. Obujam srčanog udara 145 cm [4,5].
Rane neuroangiološke intervencije na stenotičnim (začepljenim) krvnim žilama mozga moguće su pod sljedećim uvjetima:
- do 24 sata nakon moždanog udara s minimalnim neurološkim deficitom (TIA, manji moždani udar) i prisutnošću kritične stenoze / akutne okluzije - pokušaj trombendarterektomije.
- 2 tjedna nakon moždanog udara s minimalnim neurološkim deficitom s tendencijom regresije u prisutnosti stenoze (subokluzija) - karotidne endarterektomije.
U "hladnom" razdoblju završenog moždanog udara (više od 1 mjeseca nakon moždanog udara) iu preostalim kliničkim oblicima kronične cerebralne ishemije, indikacije za kirurške zahvate su:
1. Karotidna stenoza više od 70% bez obzira na prisutnost fokalnih neuroloških simptoma.
2. Karotidna stenoza više od 50% u prisutnosti fokalnih neuroloških simptoma.
3. Hemodinamski značajni patološki deformiteti.
4. Okluzija karotidnih arterija s subkompenzacijom protoka mozga u bazenu okludirane arterije.
5. Hemodinamski značajna stenoza prvog segmenta vertebralnih arterija u prisustvu kliničkih simptoma.
6. Hemodinamski značajna stenoza ili okluzija podvachichnyh arterija s razvojem subklavo-vertebralnog krađe sindroma [4,5].
Daljnje upravljanje
Pacijent koji je imao ishemijski moždani udar podvrgnut je kontinuiranoj rehabilitaciji tijekom prve godine nakon moždanog udara u rehabilitacijskim i neurološkim odjelima, klinikama za rehabilitaciju ambulanti, u klinikama za rehabilitaciju i ambulantno.
U rezidualnom razdoblju (nakon 1 godine ili više) potporna rehabilitacija se nastavlja ambulantno, u centrima za rehabilitaciju, u dnevnim bolničkim uvjetima.
U ambulantnoj fazi, pod nadzorom liječnika primarne zdravstvene zaštite (neurologa, kardiologa, liječnika opće prakse, liječnika opće prakse, endokrinologa, vaskularnih kirurga, itd.), Sekundarne preventivne aktivnosti nastavljaju se u skladu s individualnim programom sekundarne prevencije razvijenim u kontekstu centra za moždani udar.
Pokazatelji učinkovitosti liječenja
U bolesnika s ishemijskim moždanim udarom kriteriji za učinkovitost su:
- Potpuna stabilizacija vitalnih funkcija (disanje, središnja hemodinamika, oksigenacija, ravnoteža vode i elektrolita, metabolizam ugljikohidrata).
- Izostanak neuroloških komplikacija (oticanje mozga, konvulzivni sindrom, akutna okluzivna hidrocefalus, krvarenje u područje infarkta, dislokacija), potvrđeni su neuro-snimateljskim podacima (CT, MRI).
- Izostanak somatskih komplikacija (upala pluća, plućna embolija, duboka venska tromboembolija donjih ekstremiteta, preležanina, peptički ulkus, infekcije mokraćnog sustava, itd.)
- Normalizacija laboratorijskih parametara (kompletna krvna slika, urin, koagulogram).
- Normalizacija biokemijskih parametara: LDL kolesterol, glukoza u krvi s postizanjem ciljnih vrijednosti.
- Normalizacija krvnog tlaka s postizanjem ciljnih vrijednosti do 5-7 dana odgodio je moždani udar.
- Minimizacija neurološkog deficita
- Obnova dnevne neovisnosti i sposobnost za rad.
- Obnavljanje protoka krvi u stenotičnoj (okluzijskoj) posudi, potvrđeno je rezultatima angiografskih studija (cerebralna angiografija, MSCTA, MRA) i ultrazvučne metode (USDG ekstrakranijalnih krvnih žila, TCD).