Neurološka patologija kod novorođenčadi i djece prvih godina života vrlo je ozbiljan problem, a nažalost, oštećenje mozga kod beba nije rijetkost. IVH je intraventrikularno krvarenje, koje je vrlo karakteristično za neonatalno razdoblje i često prati patološki tijek poroda.
Intraventrikularna krvarenja su također pronađena u odraslih, što predstavlja jedan od oblika moždanog udara s visokom smrtnošću. U pravilu, krv tijekom toga prodire u ventrikularni sustav iz intracerebralnih hematoma kada provali u moždanu šupljinu.
Krvarenje u komore mozga kod djece je obično izolirano, a ne povezano s parenhimskim hematomima, to jest, može se smatrati samostalnom odvojenom bolešću.
intraventrikularno krvarenje u novorođenčeta
Važnost problema intraventrikularnog krvarenja kod novorođenčadi uzrokovana je ne samo teškoćama dijagnosticiranja i liječenja patologije, jer su mnogi lijekovi kontraindicirani u dojenčadi, a nezrelo živčano tkivo je iznimno osjetljivo na bilo koje nepovoljne okolnosti, ali i prognozu koja ne može uvijek smiriti mlade roditelje.
Osim djece koja se rađaju tijekom anomalnog tijeka generičkog perioda, IVH se dijagnosticira kod nedonoščadi, dok je kraće razdoblje gestacije u kojem se dogodilo prijevremeno rođenje, veća je vjerojatnost IVH i teža ishemijsko-hipoksična oštećenja mozga.
Kod nedonoščadi, polovica ventrikularnih krvarenja javlja se već prvog dana života, a do 25% IVH se javlja drugog dana nakon rođenja. Što je dijete starije, manja je vjerojatnost cirkulacijskih poremećaja u mozgu čak i pod uvjetima abnormalnog poroda.
Danas u arsenalu neonatologa postoje visoko informativne metode istraživanja koje omogućuju pravovremenu dijagnozu intraventrikularnog krvarenja, ali još nisu riješeni problemi s klasifikacijom, definiranjem stadija patologije. Jedinstvena klasifikacija IVH nije razvijena, a kada se formuliraju faze, karakteristike topografije lezije uzimaju se u obzir umjesto kliničke ozbiljnosti i prognoze.
Uzroci intraventrikularnog krvarenja u novorođenčadi
Razlozi za razvoj IVH kod male djece bitno se razlikuju od onih koji uzrokuju krvarenje kod odraslih. Ako ovo potonje dođe do izražaja vaskularni čimbenici - hipertenzija, ateroskleroza, potkožni udar i samo prodiranje krvi u komore sekundarno u odnosu na intracerebralni hematom, u novorođenčadi situacija je nešto drugačija: krvarenje se javlja odmah unutar ventrikula ili ispod njihove obloge., a razlozi su na neki način povezani s trudnoćom i porodom:
- Stanje preranosti;
- Dugo bezvodno razdoblje;
- Teška hipoksija tijekom poroda;
- Povrede s opstetričkim koristima (rijetko);
- Težina pri rođenju manja od 1000 g;
- Kongenitalni poremećaji zgrušavanja krvi i vaskularne strukture.
Kod nedonoščadi, glavni uzrok intraventrikularnog krvarenja je prisutnost takozvanog germinalnog (embrionalnog) matriksa, koji bi trebao postupno nestajati s dozrijevanjem fetalnog mozga i vaskularnog sustava. Ako se rođenje dogodilo prerano, prisutnost te strukture stvara preduvjete za IVH.
Germinalna matrica je dio živčanog tkiva oko lateralnih ventrikula koji sadrži nezrele stanice koje se kreću u mozak i, kada su zrele, postaju neuroni ili neuroglia stanice. Osim stanica, ova matrica nosi i nezrele kapilarne posude, čiji su zidovi jednoslojni, stoga su vrlo krhki i mogu puknuti.
Krvarenje u germinalnu matricu još nije IVH, ali najčešće dovodi do prodora krvi u moždane komore. Hematom u živčanom tkivu uz zid komore, probija mu se sluz, a krv ulazi u lumen. Od trenutka kada se pojavi i najmanji volumen krvi u moždanoj klijetki, može se govoriti o početku neovisne bolesti - intraventrikularno krvarenje.
Određivanje stadija IVH potrebno je procijeniti težinu bolesti u određenog pacijenta, kao i odrediti prognozu za budućnost, koja ovisi o količini krvi zarobljene u ventrikulama i smjeru širenja prema živčanom tkivu.
Radiolozi zasnivaju određivanje stadija IVH na rezultatima kompjutorske tomografije. Ističu:
- IVH stupanj 1 - subependymal - krv se nakuplja ispod sluznice komore mozga, a da je ne uništi i ne padne u ventrikul. Zapravo, ovaj fenomen ne može se smatrati tipičnim IVH, ali u svakom trenutku može doći do prodora krvi u ventrikule.
- IVH stupanj 2 - tipično intraventrikularno krvarenje bez širenja svoje šupljine, kada dolazi do oslobađanja krvi iz subependymal prostora. Na ultrazvuku je ova faza okarakterizirana kao IVH s punjenjem manje od polovice volumena ventrikula krvlju.
- IVH stupanj 3 - krv nastavlja dolaziti u ventrikul, ispunjava više od polovice volumena i širi lumen, što se može pratiti do CT i ultrazvuka.
- IVH stupanj 4 - najteži, praćen ne samo punjenjem mozga krvlju komora, nego i širenjem u živčano tkivo. Kod CT-a otkriveni su znakovi IVH jednog od tri prva stupnja, zajedno s formiranjem žarišta parenhimskog intracerebralnog krvarenja.
Na temelju strukturnih promjena u mozgu i njegovim šupljinama razlikuju se tri faze IVH:
- U prvoj fazi ventrikuli nisu u potpunosti ispunjeni krvnim sadržajem, nisu prošireni, mogući su spontani prestanak krvarenja i očuvanje normalne tekućine.
- Kontinuirano punjenje bočnih klijetki njihovim mogućim širenjem, kada je barem jedna od komora ispunjena s više od 50% krvi, a krv se distribuira u 3. i 4. ventrikulu mozga u drugoj fazi.
- Treću fazu prati progresija bolesti, krv ulazi ispod žilnice malog mozga, medula i leđne moždine. Vjerojatnost fatalnih komplikacija je visoka.
Težina IVH i njezine manifestacije ovisit će o tome koliko brzo krv prodire u tkivo mozga i njegovu šupljinu, kao i njegov volumen. Krvarenje se uvijek širi uzduž tijeka cerebrospinalne tekućine. Ozbiljno preuranjene bebe, kao i one koje su podvrgnute dubokoj hipoksiji, uzrokuju poremećaje u sustavu zgrušavanja krvi, pa se ugrušci u moždanim šupljinama dugo ne pojavljuju, a tekuća krv slobodno se širi na dijelove mozga.
U središtu poremećaja cirkulacije cerebrospinalne tekućine i porasta daljnje hidrocefalusa je prodiranje krvi u ventrikul, gdje se miješa s cerebrospinalnom tekućinom, ali se ne koagulira odmah. Dio tekuće krvi ulazi u druge šupljine mozga, ali kad se zgrušava, ugrušci počinju preklapati uske zone kroz koje cirkulira liker. Preklapanje bilo kojeg otvora mozga povlači blokadu putanje cerebrospinalne tekućine, širenje ventrikula i hidrocefalusa s karakterističnim simptomima.
Manifestacije IVH kod male djece
Do 90% svih krvarenja u ventrikularnom sustavu javlja se u prva tri dana života djeteta, a što je njegova težina manja, veća je vjerojatnost patologije. Nakon prvog tjedna djetetovog života, rizik od krvarenja je značajno smanjen, što je povezano s prilagodbom vaskularnog sustava novim uvjetima i sazrijevanju struktura zametnih stanica. Ako je dijete rođeno prije vremena, onda prvih dana treba biti pod strogim nadzorom neonatologa - 2-3 dana stanje se može oštro pogoršati zbog početka IVH.
Mala subependymal hemorrhages i IVH stupanj 1 svibanj biti asimptomatski. Ako bolest ne napreduje, stanje novorođenčeta će ostati stabilno, a neurološki simptomi se neće pojaviti. U slučaju višestrukih krvarenja pod ependimom, znakovi oštećenja mozga pojavit će se bliže godini fenomenom leukomalacije.
Tipično intracerebralno krvarenje manifestira se takvim simptomima kao:
- Smanjen tonus mišića;
- Mršavi tetivni refleksi;
- Oštećenje dišnog sustava sve do zaustavljanja (apneja);
- konvulzije;
- Žarišni neurološki simptomi;
- Koma.
Ozbiljnost patologije i simptomi povezani su s količinom krvi koja je zarobljena u ventrikularnom sustavu i brzini povećanja tlaka u kranijalnoj šupljini. Minimalni IVH, koji ne uzrokuje opstrukciju puteva cerebrospinalne tekućine i promjene volumena ventrikula, pratit će asimptomatski tijek, a može se posumnjati i snižavanjem hematokrita u krvi djeteta.
Spazmodičan protok opažen je kod umjerenih i submasivnih masnih kiselina, koje karakteriziraju:
- Depresija svijesti;
- Pareza ili slabost mišića;
- Okulomotorni poremećaji (histagmus, strabizam);
- Respiratorni poremećaji.
Simptomatologija s grčevitim protokom izražena je tijekom nekoliko dana, nakon čega se postupno smanjuje. Možda kao potpuna obnova moždane aktivnosti, i manje odstupanja, ali prognoza je općenito povoljna.
Katastrofalni tijek IVH povezan je s teškim poremećajima mozga i vitalnih organa. Karakterizirani su komom, zaustavljanjem disanja, generaliziranim konvulzijama, cijanozom kože, bradikardijom, snižavanjem krvnog tlaka, narušenom termoregulacijom. Intrakranijsku hipertenziju dokazuje ispupčenje velikog proljeća, dobro označeno kod novorođenčadi.
Osim kliničkih znakova narušene živčane aktivnosti, doći će do promjena u laboratorijskim parametrima. Pad hematokrita, smanjenje kalcija, fluktuacije šećera u krvi, poremećaji u sastavu plina u krvi (hipoksemija) i poremećaji elektrolita (acidoza) mogu ukazivati na pojavu visokih masnih kiselina u novorođenčadi.
Napredovanje krvarenja dovodi do širenja krvi iz ventrikula u cisterne mozga i živčanog tkiva. Parenhimski intracerebralni hematomi praćeni su grubim fokalnim simptomima u obliku pareze i paralize, poremećaja osjetljivosti i generaliziranih konvulzivnih napadaja. Kada se IVH kombinira s intracerebralnim krvarenjem, rizik od nepovoljnog ishoda je izuzetno visok.
Među dugoročnim učincima IVH uočene su ishemijsko-hipoksične ozljede i rezidualne promjene u mozgu u obliku cista, periventrikularne leukomalacije, glioze bijele tvari i atrofije korteksa. Oko godine, razvojna kašnjenja postaju vidljiva, motilitet trpi, dijete ne može hodati i obavljati odgovarajuće pokrete ekstremiteta u vremenu, ne govori, zaostaje u mentalnom razvoju.
Dijagnoza visokih masnih kiselina kod djece temelji se na procjeni simptoma i anketnih podataka. Najinformativnije se smatra CT, neurosonografija i ultrazvuk. CT je popraćen zračenjem, dakle, prijevremeno rođene bebe i novorođenčad prvih dana života, poželjno je provoditi ultrazvuk.
IVH na dijagnostičkoj slici
Liječenje i prognoza
Neurokirurzi i neonatolozi bave se liječenjem djece s IVH. Konzervativna terapija usmjerena je na obnavljanje rada vitalnih organa i krvnih parametara. Ako dijete nije dobilo vitamin K pri rođenju, mora ga unijeti. Nedostatak faktora zgrušavanja i trombocita kompenzira se transfuzijom komponenti plazme. Kada se provodi respiratorni zastoj, provodi se umjetna ventilacija pluća, ali je bolje prilagoditi je planu, ako postoji rizik od respiratornih poremećaja.
Terapija lijekovima uključuje:
- Normalizacija krvnog tlaka kako bi se spriječilo naglo smanjenje ili skok, otežavajuća hipoksija i oštećenje živčanog tkiva;
- Terapija kisikom;
- Antikonvulzivni lijekovi;
- Kontrola zgrušavanja krvi.
Da bi se smanjio intrakranijski tlak, primjena magnezijevog sulfata je intravenozno ili intramuskularno, a dikarb, furosemid, veroshpiron se koriste kod dojenčadi. Antikonvulzivna terapija je imenovanje diazepama, lijekova valproične kiseline. Za ublažavanje simptoma intoksikacije provodi se infuzijska terapija, uklanja se acidoza (zakiseljavanje krvi) intravenozno pomoću otopine natrijevog bikarbonata.
Osim lijekova, provodi se i kirurško liječenje IVH: evakuacija krvi iz komora mozga kroz njihovu punkciju pod ultrazvučnom kontrolom, uvođenje u ventrikularni lumen fibrinolitičkih agensa (actelose) radi sprječavanja tromboze i okluzivnog hidrocefalusa. Možda kombinacija punkcije s uvođenjem fibrinolitičkih lijekova.
U svrhu uklanjanja produkata raspadanja tkiva i uklanjanja simptoma intoksikacije, prikazana je filtracija likvora, sorpcija likvora i intraventrikularno ispiranje preparatima umjetne cerebrospinalne tekućine.
Blokiranjem trakta cerebrospinalne tekućine i hidrocefalnog sindroma uspostavlja se privremena ventrikularna drenaža evakuacijom krvi i ugrušaka do čišćenja CSF-a i uklanjanja opstrukcije njegovih putova odljeva. U nekim slučajevima koriste se ponavljana lumbalna i ventrikularna punkcija, vanjska ventrikularna drenaža ili privremena unutarnja drenaža s implantacijom umjetne drenaže ispod kože.
umetanje ventrikularnog drenažnog katetera
Ako je hidrocefalus postao uporan i nepovratan, a učinak fibrinolitičke terapije nije prisutan, neurokirurzi osiguravaju kontinuiranu drenažu kroz operaciju:
- Postavljanje trajnih šantova s odljevom CSF-a u trbušnu šupljinu (silikonska cijev prolazi ispod kože od glave do trbušne šupljine, šant se može ukloniti samo ako se stanje djeteta stabilizira i hidrocefalus ne napreduje);
- Endoskopska anastomoza između ventrikula mozga i bazalne cisterne.
Ventrikuloperitonealna drenaža smatra se najčešćom metodom kirurškog liječenja okluzivnog hidrocefalusa u bolesnika s IVH. To je pristupačna, omogućuje vam da uđete u komore lijekova, ima malu vjerojatnost infekcije, može se provesti dugo vremena, dok skrb o djeci ne prati poteškoće. Primjena alteplaze, koja ubrzava otapanje krvnih zubaca u ventrikulama, omogućuje smanjenje smrtnosti i maksimalno poboljšanje funkcije mozga.
Prognoza za IVH određena je stadijem bolesti, volumenom krvarenja i lokalizacijom oštećenja moždanog tkiva. Kod prva dva stupnja IVH, krvne konvolucije se rješavaju same ili pod utjecajem liječenja bez izazivanja značajnih neuroloških poremećaja, pa se kod malih krvarenja dijete može normalno razviti.
Masivna intraventrikularna krvarenja, osobito ako su popraćena oštećenjem moždanog tkiva, mogu brzo dovesti do smrti dojenčeta, a ako pacijent preživi, teško je izbjeći neurološki deficit i bruto psihomotorna oštećenja.
Sva djeca s intrakranijalnim krvarenjem treba pažljivo pratiti u uvjetima intenzivne njege i pravodobnom kirurškom liječenju. Nakon postavljanja trajnog šanta određuje se skupina osoba s invaliditetom, a bebu treba redovito pokazivati neurologu.
Kako bi se izbjegle opisane teške promjene, važno je pridržavati se mjera za sprečavanje oštećenja mozga kod novorođenčadi i vrlo prijevremeno rođene djece. Trudnice se moraju pravodobno podvrgnuti potrebnim preventivnim pregledima i pregledima, a u slučaju opasnosti od prijevremenog poroda zadaća opstetričara-ginekologa je što duže produljiti trudnoću lijekovima sve dok rizik od krvarenja ne postane minimalan.
Ako je dijete prerano rođeno, onda je smješteno u jedinicu intenzivne njege na promatranje i liječenje. Suvremene metode dijagnostike i terapije visokih masnih kiselina ne samo da mogu spasiti živote djece, već i značajno poboljšati njihovu kvalitetu, čak i ako to zahtijeva operaciju.